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Anti-TNFs reduzem a progressão radiográfica em pacientes com espondilite anquilosante?

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A espondilite anquilosante (EA) é uma artropatia inflamatória crônica que faz parte do grupo das espondiloartrites. Nessa condição, ocorre neoformação óssea especialmente na coluna vertebral, o que determina uma redução na sua mobilidade e consequente incapacidade física.

A neoformação óssea na EA pode ser avaliada através do uso de métodos radiográficos, o que faz com que o seu surgimento ou piora seja referido na literatura médica especializada como progressão radiográfica.

A introdução dos anti-TNFs no tratamento dos pacientes com EA mudou radicalmente o curso dessa doença, permitindo um melhor controle da sua atividade e sintomas. Apesar disso, os estudos iniciais não identificaram que essa terapia era capaz de prevenir a progressão radiográfica. Essa ideia foi confrontada por estudos publicados mais recentemente, que demonstraram que o uso de anti-TNF se associou com menores valores de mSASSS a longo prazo. No entanto, limitações como variações no grau de atividade de doença, administração múltipla de drogas e follow-ups curtos previnem que obtenhamos respostas mais conclusivas.

Para entender melhor sobre essa questão, Koo et al. desenvolveram um estudo no qual avaliaram retrospectivamente dados de vida real coletados ao longo de 18 anos a respeito do uso de anti-TNFs em pacientes com EA.

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Anti-TNFs na espondilite anquilosante

Trata-se de um estudo retrospectivo de banco de dados, no qual foram incluídos 1280 pacientes com EA (critérios de Nova Iorque modificados) avaliados em um único centro entre janeiro de 2001 e dezembro de 2018.

A progressão radiográfica foi avaliada através do mSASSS (valores entre 0 e 72), e a concordância inter- e intraobservador para o cálculo do mSASSS foram excelentes (0,978 e 0,946, respectivamente).

Na análise estatística, foi idealizado um modelo de análise multivariada tanto para corrigir as covariáveis capazes de influenciar na progressão radiográfica quanto para minimizar viéses. Os detalhes desse modelo podem ser encontrados no artigo original.

Resultados

Dos 1280 pacientes seguidos durante os 18 anos de análise, 595 receberam anti-TNFs pelo menos em um momento. Deles, 338 pacientes apresentaram pelo menos um momento “com anti-TNF” e um momento “sem anti-TNF”. Dessa forma, foram obtidos 2364 intervalos “com anti-TNF”. A duração média do total de intervalos “com anti-TNF” foi de 439,1±646,7 dias, enquanto que “sem anti-TNF” foi de 209,8±448,6 dias.

Com relação aos dados demográficos, a maioria dos pacientes era do sexo masculino (90%), a idade média foi de 33,1±9,8 anos e o tempo de duração a de doença era de 12,6±3,6 anos (mediana 12,5, desvio interquartílico 10-16,1).

Na análise univariada, uma maior variação do mSASSS se associou à idade ao diagnóstico (p=0,04), positividade para HLA-B27 (p=0,032), elevação de VHS (p=0,001) e acometimento ocular (p=0,003). Ao contrário, o sexo feminino se correlacionou com uma menor taxa de aumento do mSASSS (p=0,006). O uso de anti-TNFs se associou com uma menor progressão radiográfica (p=0,017).

Já na análise multivariada, acometimento ocular (p=0,005) e VHS (p<0,001) se associaram com aumento na progressão radiográfica, enquanto que sexo feminino (p=0,001), BASDAI inicial (p=0,015) e anti-TNFs (p=0,022) se correlacionaram com menor progressão no mSASSS.

Os autores identificaram que os pacientes com maiores níveis de VHS e PCR foram mais propensos a receberem prescrição de anti-TNFs. Esse dado foi utilizado para fazer as correções estatísticas necessárias para avaliar o real impacto dos anti-TNFs na progressão radiográfica.

Nas análises de estimativa do efeito causal dos anti-TNFs nas taxas de progressão do mSASSS, os autores encontraram, após a correção para fatores de confusão, que os anti-TNFs se associaram com uma menor taxa de progressão do mSASSS (p=0,04). Nos modelos propostos, a taxa de variação do mSASSS por ano foi menor em pacientes em uso de anti-TNF (modelo multivariado 0,914 vs. 0,970 e modelo estruturado marginal 0,848 vs. 0,960).

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Comentários

Nesse artigo, os autores demonstraram que os pacientes com EA em uso de anti-TNF apresentaram uma menor chance de progressão radiográfica em um contexto de vida real, após controle de confundidores variáveis no tempo, como marcadores inflamatórios. O ponto mais importante desse estudo é que ele incluiu dados de 18 anos de acompanhamento desse tipo de paciente. Além disso, mesmo sendo uma diferença anual pequena no mSASSS (o que poderia sugerir que seria clinicamente insignificante), o acúmulo de alterações radiográficas ao longo de vários anos de doença pode determinar um pior prognóstico naqueles com maior progressão radiográfica, tornando essa diferença clinicamente importante.

Por outro lado, trata-se de um estudo retrospectivo com uso de bando de dados, o que determina uma série de limitações. Dentre elas, alguns pacientes não apresentavam o mSASSS calculado no tempo adequado, o que pode interferir nos resultados finais.

Mesmo com essas limitações descritas, o trabalho traz importantes evidências de que o uso do anti-TNF se associa com uma menor progressão radiográfica.

Autor:

Referência bibliográfica:

  • Koo BS, et al. Tumour necrosis factor inhibitors slow radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: 18-year real-world evidence. Ann Rheum Dis. 2020;79:1327-32.

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