Avaliação multimodal por imagem nas vasculites de grandes vasos

Estudos utilizando métodos de imagem com avaliação multimodal vêm crescendo em número recentemente nas vasculites de grande calibre.

A avaliação da atividade de doença nas vasculites de grandes vasos é um enorme desafio na prática clínica. Alguns pacientes não apresentam sintomas significativos, ou mesmo não elevam as provas inflamatórias durante os períodos de atividade. Ainda assim, alguns deles podem evoluir com agravamento ou surgimento de novas estenoses.

Dessa forma, a predição de progressão do dano estrutural nos vasos acometidos é difícil de ser feita, mesmo utilizando escores compostos desenvolvidos para avaliação da atividade inflamatória. Por isso, o uso de métodos de imagem vem ganhando importância na detecção e acompanhamento desses pacientes.

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Estudos utilizando métodos de imagem com avaliação multimodal, como o PET-CT (tomografia computadorizada) ou PET-MRI (ressonância magnética) com 18F-FDG, vêm crescendo em número recentemente nas vasculites de grande calibre. Postula-se que a presença de células imunes ativadas na parede dos vasos poderiam ser um marcador substituto para a presença de inflamação vascular e, consequentemente, atividade de doença. No entanto, ainda há imprecisão quanto à especificidade desses achados: alguns pacientes em remissão clínica apresentam captação do radiotraçador. Além disso, os desfechos vasculares de longo prazo nos pacientes com captação do 18F-FDG ainda são desconhecidos.

Quinn et al. conduziram um estudo cujos objetivos foram (1) caracterizar a progressão radiográfica do dano estrutural vascular utilizando um protocolo padronizado de métodos de imagem não invasivos em pacientes com arterite de células gigantes (ACG) e arterite de Takayasu (ACG) e (2) avaliar se a presença de atividade vascular no FDG-PET seria capaz de predizer a ocorrência desse dano vascular.

por imagem nas vasculites de grandes vasos

Doctor Using Digital Tablet In Corridor Of Modern Hospital

Métodos

Pacientes portadores de ACG e TAK (em qualquer estágio de doença) foram recrutados para participar de uma coorte prospectiva e observacional do NIH (National Institutes of Health). Os pacientes foram avaliados clinicamente 24 horas antes de serem submetidos aos exames de imagem (PET-CT marcada com 18F-FDG).

A atividade de doença foi definida como presença de qualquer sintoma clínico relacionado à doença (por exemplo, carotidínia). Fadiga ou elevação de provas inflamatórias de maneira isolada não foram considerados suficientes para se definir atividade. Já a remissão foi definida como ausência de sintomas clínicos atribuíveis à doença, independente da elevação de provas inflamatórias. Os parâmetros clínicos de interesse foram: variações na atividade de doença, nos níveis de proteína C reativa e no tratamento (adição de DMARD, biológico ou aumento de corticoide ≥ 50%).

Todos os pacientes realizaram angioTC ou angioRM da aorta e seus principais ramos. Seis meses após, o mesmo tipo de exame de imagem foi repetido. O dano vascular foi avaliado por pesquisadores cegados para os dados clínicos; apenas alterações luminais (estenose, oclusão ou aneurisma) foram consideradas para essa análise. O PET scan foi realizado no mesmo momento da primeira avaliação angiográfica do paciente.

Resultados

Foram avaliados 1.091 territórios vasculares de 70 pacientes (32 ACG e 38 TAK), a maioria em atividade de doença (53%). Não houve diferença entre os grupos com relação à proporção de pacientes em atividade (ACG 63% vs. TAK 45%, p=0,14) ou obtenção de remissão clínica (ACG 88% vs. TAK 79%, p=0,53). A maioria dos pacientes era do sexo feminino e a mediana das provas inflamatórias eram baixas para ambos os grupos. Com relação aos exames realizados, a grande maioria foi submetida à angioRM (ACG 91% e TAK 92%).

Com um tempo médio de seguimento de 1,6 anos, progressão radiográfica ocorreu em 8 pacientes com TAK (5 novas e 3 pioras). Não houve progressão radiográfica em pacientes com ACG. Na análise univariada, alterações angiográficas não se correlacionaram de maneira significativa com níveis de PCR, interpretação inicial do FDG-PET (ativo ou inativo), duração de doença, duração do seguimento ou tratamento. O diagnóstico de TAK se associou progressão angiográfica (OR 3,1; IC95% 1,54-7,17; p < 0,01), da mesma forma que doença clinicamente ativa no baseline (OR 3,94; IC95% 1,86-10,80]; p<0,01). Mais de 70% dos pacientes com progressão radiográfica estavam em atividade no baseline, e o restante evoluiu com reativações no seguimento; não houve progressão radiográfica silenciosa. A melhora no dano vascular ocorreu em 16% dos pacientes com TAK e 9% dos pacientes com ACG; todos esses pacientes estavam em atividade no início do estudo.

O FDG-PET foi considerado ativo em cerca de 27% dos territórios vasculares. Os autores encontraram que o valor preditivo negativo do FDG-PET para progressão radiográfica foi de 99%, com um valor preditivo positivo de 8%. A análise individual de pacientes que progrediram com dano vascular evidenciou que, para uma atividade assimétrica no FDG-PET (por exemplo, carótida esquerda ativa e direita inativa), a razão de chances para progressão radiográfica foi de 19,49 (95% CI 2,44-156,02; p < 0,01). No entanto, não houve diferença entre os valores de SUVmax nessas situações. Todos os pacientes com atividade assimétrica no FDG-PET que progrediram apresentavam também espessamento ou edema da parede vascular (p < 0,0001).

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Comentários

O artigo apresentado é importante por ser o primeiro estudo prospectivo a avaliar a relação entre atividade no PET e alterações angiográficas nas vasculites de grandes vasos. O PET se mostrou uma ferramenta com alto valor preditivo negativo para progressão angiográfica, porém com baixo valor preditivo positivo. Considerando que quase ⅓ dos territórios vasculares analisados foram considerados como ativos no PET, isso pode ser um problema na hora da interpretação clínica desses achados. Os autores encontraram que a associação de PET com captação assimétrica associado ao espessamento ou edema de parede vascular poderia ser um marcador de progressão.

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Referências bibliográficas: Ícone de seta para baixo
  • Quinn KA, Ahlman MA, Alessi HD, et al. Association of 18F-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography and Angiographic Progression of Disease in Large-Vessel Vasculitis. Arthritis Rheumatol. 2022. DOI: 10.1002/art.42290.

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