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Cessação do tabagismo: uma revisão da literatura

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Cerca de 8 milhões de mortes que podem ser atribuídas ao tabagismo ocorrem anualmente no mundo. Além disso, quase metade dos fumantes morre de alguma doença atribuída ao tabaco, geralmente 10 anos mais cedo que os não tabagistas. Só nos Estados Unidos, são quase 34 milhões de pessoas fumando.

O cigarro é responsável por 90% dos casos de câncer de pulmão, sendo que 80% das mortes em pacientes com DPOC também é atribuída ao tabaco. Os riscos à saúde provém da queima do tabaco, e não da nicotina em si. Taxas desproporcionalmente altas de tabagismo ocorrem entre adultos com escolaridade mais baixa, renda mais baixa, uso de drogas ilícitas, condições psiquiátricas, pessoas vivendo com HIV e gays. A cessação do tabagismo traz ganhos em qualidade de vida e redução de riscos. Esta revisão resume as evidências atuais sobre o manejo do tabagismo na prática clínica através das revisões da Cochrane mais recentes.

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Cessação do tabagismo uma revisão da literatura

Discussão

O tabagismo é uma doença crônica recorrente que geralmente começa na adolescência. A nicotina se liga a receptores nicotínicos de acetilcolina α4β2 no cérebro, liberando neurotransmissores como a dopamina e gerando a sensação de bem estar. O potencial viciante de um produto de tabaco depende da velocidade de entrega de nicotina ao cérebro (mais rápido com a inalação) e na dose de nicotina utilizada. Indivíduos que fumam fazem uma média de 6 tentativas de parar antes de atingir a abstinência ao tabaco a longo prazo. Entre os indivíduos que tentam parar de fumar, a abstinência por alguns dias ou semanas é comum, mas a maioria dos indivíduos recai dentro de 3 meses após parar de fumar.

Em 2018, aproximadamente 55% dos fumantes relataram ter tentado parar de fumar no último ano. Mas destes, apenas 7,5% permaneceram abstinentes por 1 ano. Uma razão para a baixa taxa de sucesso é que apenas 31% dos fumantes que tentam parar usam qualquer tratamento baseado em evidências. E como qualquer nível de uso de tabaco está associado ao aumento de riscos à saúde, qualquer uso de tabaco, mesmo o tabagismo intermitente, justifica o tratamento.

Tratamento

Tanto o relatório da USPSTF de 2021 quanto o Surgeon Report de 2020 sobre a cessação do tabagismo, concluíram de forma independente que o tratamento comportamental e a farmacoterapia são tratamentos seguros e eficazes para a cessação do tabagismo. A farmacoterapia e o apoio comportamental são eficazes quando usados sozinhos, mas combiná-los é mais eficaz visto que suas ações são complementares. A farmacoterapia ajuda a reduzir os sintomas de abstinência da nicotina (ou seja, terapia de reposição de nicotina – TRN) e/ou minimiza os efeitos favoráveis experimentados ao fumar (ou seja, vareniclina), enquanto intervenções comportamentais procuram mudar comportamentos associados ao tabagismo.

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Farmacoterapia

São três tipos de medicamentos seguros e eficazes para ajudar na cessação do tabagismo: bupropiona, vareniclina e 5 produtos de reposição de nicotina (adesivo, goma, pastilha, inalador oral e spray nasal). A duração inicial do tratamento é tipicamente de 12 semanas, mas pode ser estendida para 6 meses. A adição de suporte comportamental à medicação foi associada a maiores taxas de cessação em 6 meses (20% vs 17%, RR, 1,15; 95% CI, 1,08-1,22). Os adesivos têm um padrão de liberação de nicotina de início lento e ação prolongada, proporcionando alívio da abstinência por 24 horas, mas exigindo mais de 1 hora para atingir o pico de concentração plasmática de nicotina. Já o spray nasal de nicotina atinge seu pico de concentração plasmática de nicotina em aproximadamente 10 minutos. A biodisponibilidade complementar desses produtos permite que eles sejam combinados para gerar maior eficácia na cessação do tabagismo.

A vareniclina atua como um agonista parcial seletivo em receptores nicotínicos α4β2, reduzindo os sintomas de abstinência da nicotina e bloqueando a ligação da nicotina inalada na fumaça do cigarro, reduzindo assim os efeitos recompensadores dos cigarros fumados. Estudos recentes apontam segurança no uso em pacientes com transtornos psiquiátricos.

A bupropiona bloqueia a recaptação da dopamina, reduzindo sintomas de abstinência. Na prática clínica, a escolha da medicação deve considerar a preferência do paciente, custo e efeito adverso da medicação. A combinação de medicamentos, como vareniclina com TRN ou bupropiona, pode melhorar as taxas de sucesso alcançadas por agentes únicos. A farmacoterapia é normalmente prescrita para pessoas que fumam quando estão prontos para tentar parar, mas a medicação também pode ser eficaz quando usada por pessoas que fumam e planejam reduzir a quantidade de cigarros para futuramente cessar. Os cigarros eletrônicos são controversos na terapia de cessação do tabagismo devido a um pequeno número de estudos randomizados de alta qualidade, evidências limitadas sobre os dispositivos atuais e incertezas sobre possíveis condições de saúde e riscos de uso a longo prazo. Por isso, não são indicados com essa finalidade.

Mensagens práticas:

  • O tabagismo é a principal causa de morte evitável no mundo e a orientação da cessação deve ser feita em todos os pacientes sempre que possível;
  • A terapia mais eficaz envolve o uso de terapia comportamental, uso de vareniclina e reposição de nicotina, alcançando os melhores índices de abandono;
  • Os cigarros eletrônicos não devem ser indicados para cessação do tabagismo devido a escassez de dados a longo prazo;

Referências bibliográficas:

  • Rigotti NA, Kruse GR, Livingstone-Banks J, Hartmann-Boyce J. Treatment of Tobacco Smoking: A Review. 2022 Feb 8;327(6):566-577. doi: 10.1001/jama.2022.0395.
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