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Pacientes com pneumotórax são cada vez mais comuns dentro da UTI, especialmente no contexto da pandemia de Covid-19. Uma parcela destes pacientes evolui com fuga aérea persistente, acarretando piora substancial do seu prognóstico.

A fuga aérea persistente, ou fístula aérea, é definida pela presença de fuga, através de um dreno de tórax, por mais de 5-7 dias, em um paciente com pneumotórax. A fuga aérea pode ser causada por uma fístula alvéolo-pleural ou broncopleural. 

As fístulas alvéolo-pleurais podem ser causadas por pneumotórax espontâneo (primário ou secundário), trauma, ou após procedimentos como biópsia transbrônquica (0-6%), transtorácica (15%), ou toracocentese (2-5%). As fístulas broncopleurais são causadas por cirurgias de redução de volume pulmonar (35%), pneumectomias (1-28%), lobectomias (0.5-8%), ressecções em cunha (3%), neoplasias, ou trauma. 

pneumotórax

Classificação

As fístulas são divididas conforme a classificação de Cerfolio (figura 1), com graduações superiores representando maior dificuldade de fechamento espontâneo. Sua presença aumenta o risco de pneumonia, empiema, número de dias de internação hospitalar, e mortalidade. 

Figura 1: Classificação de Cerfolio para fístulas aéreas (retirada da referência 1).

 

Abordagem conservadora

O guideline de 2010 da British Thoracic Society 3, sugere a solicitação da avaliação por uma equipe cirúrgica após 48 horas com uma fístula persistente, porém não realiza orientações a respeito do manejo clínico e broncoscópico dessas lesões. Apesar disso, o manejo inicial das fístulas persistentes é conservador. Devem ser implementadas as seguintes medidas:

  • Desmame da ventilação mecânica 

Devemos tentar reduzir a PEEP (positive end-expiratory pressure), assim como o volume corrente, e a pressão inspiratória. Se possível, tente realizar um trial de respiração espontânea, com extubação subsequente em caso de sucesso. 

  • Interrompa a aspiração contínua

Um estudo de 2001 acompanhou 140 pacientes submetidos a ressecção pulmonar, randomizando aqueles que mantinham fístula aérea no 20 pós operatório (PO), para utilização de selo d’água ou aspiração com pressão negativa. A resolução da fístula no 30 PO ocorreu em 67% dos pacientes que utilizaram o selo d’água, versus 7% daqueles que utilizaram aspiração com pressão negativa. Assim, se possível, devemos dar preferência para utilização de selo d’água, a menos nos casos de fístula de alto débito com pneumotórax hipertensivo recorrente.

Pleurodese

A pleurodese química pode ser realizada com diversas substâncias (ex: talco, bleomicina), em pacientes que não apresentam resolução das fístulas aéreas com o tratamento conservador. 

Uma forma de pleurodese alternativa, é a utilização de sangue do próprio paciente (1-2 ml/Kg), instilados na cavidade torácica através do dreno de tórax, para promover o fechamento da fístula (“blood patch” autólogo). 

Broncoscopia

O manejo da fístula através de broncoscopia é uma alternativa ao uso da pleurodese, nos pacientes com falha do tratamento conservador. São utilizadas diversas técnicas para identificação da região pulmonar responsável pela fuga aérea, como instilação de azul de metileno no espaço pleural ou isolamento segmentar com cateter de Fogarty.

Figura 2: Oclusão de um brônquio com cateter de Fogarty (retirada da referência 1).

 

Figura 3: Administração de azul de metileno na cavidade pleural, através de um cateter pigtail, com broncoscopia simultânea, para visualizar a entrada do corante na árvore traqueobrônquica (retirada da referência 1).

 

Após a identificação do(s) segmento(s) ou subsegmentos responsáveis pela fístula, podem ser usados selantes como: Bioglue ® (Cryolife – uma cola com albumina bovina), Amplatzer device ® (St Jude Medical – um disco com malha de nitinol), ou Extracellular matrix fistula plug ® (Cook Medical – um enxerto feito com intestino de porco).

 

Figura 4: Amplatzer device ® (retirada da referência 1).
Figura 5: Extracellular matrix fistula plug ® (retirada da referência 1).

No entanto, o maior destaque na modalidade de tratamento broncoscópico é o uso das válvulas endobrônquicas. São válvulas unidirecionais que podem ser colocadas em brônquios segmentares ou subsegmentares, após identificação daqueles responsáveis pela fístula. Elas impedem o fluxo de ar para a fístula, permitindo tempo para o seu fechamento. Após a resolução da fuga aérea, as válvulas podem ser retiradas. Essas válvulas eram aprovadas pelo FDA americano (Food and Drug Administration) somente para uso em pacientes com enfisema pulmonar. Recentemente, seu uso compassivo foi liberado pelo FDA (como “​​humanitarian device exemption“), para uso em pacientes com fístulas persistentes. Um estudo prospectivo está em andamento para avaliar sua real eficácia (Spiration Valves Against Standard Therapy –  NCT02382614).

Figura 6: Válvulas endobrônquicas colocadas em brônquio segmentar para tratamento de fístula aérea (retirada da referência 1).

 

Cirurgia

As cirurgias para resolução de fístulas são indicadas quando outras medidas terapêuticas falham. Suas taxas de sucesso são altas, entre 80-95%, com baixo risco reportado de recorrência (1%). Podem ser realizadas através de VATS (video-assisted thoracoscopic surgery) ou toracotomia aberta. A VATS promove menor dor no pós-operatório, assim como menor tempo de hospitalização, porém pode ser tecnicamente difícil em pacientes com abordagens prévias. 

A abordagem cirúrgica pode envolver ressecção em cunha nos casos de fístula alvéolo-pleural, seguida de pleurodese mecânica, química, ou pleurectomia. Nos casos de fístula broncopleural, as opções variam desde fechamento direto do coto com reforço muscular intercostal, retalho omental, ou colocação de matriz dérmica acelular (AlloDerm ® ); até a drenagem aberta ou toracoplastia, com ou sem transposição de musculatura extratorácica para a parede torácica.

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Mensagem final

Diante de um paciente com fístula pleural persistente, a abordagem inicial deve ser conservadora, se possível com desmame de suporte ventilatório, e drenagem torácica com selo d’água. Existem diversas modalidades disponíveis para pacientes que não respondem a essas medidas. Essas situações devem ser discutidas por uma equipe multidisciplinar, envolvendo intensivista, cirurgião torácico, broncoscopista, e o próprio paciente, considerando o seu contexto clínico, preferências e valores. 

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Referências bibliográficas:

  • Sakata KK, Reisenauer JS, Kern RM, Mullon JJ. Persistent air leak – review. Respir Med. 2018 Apr;137:213-218. doi: 10.1016/j.rmed.2018.03.017
  • Cerfolio RJ. A prospective algorithm for the management of air leaks after pulmonary resection. Ann Thorac Surg. 1998 Nov;66(5):1726-31. doi: 10.1016/s0003-4975(98)00958-8
  • MacDuff A. BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010 Aug;65 Suppl 2:ii18-31. doi: 10.1136/thx.2010.136986
  • Cerfolio RJ, Bass C, Katholi CR. Prospective randomized trial compares suction versus water seal for air leaks. Ann Thorac Surg. 2001 May;71(5):1613-7. doi: 10.1016/s0003-4975(01)02474-2
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