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Cistite: o que é, como diagnosticar e qual a melhor antibioticoterapia?

Tempo de leitura: 4 minutos.

Infecção do Trato Urinário (ITU) é um diagnóstico comum na emergência. A avaliação e gestão dessas infecções dependem da gravidade da doença, do estado hemodinâmico do paciente e das comorbidades subjacentes. Vamos comentar hoje sobre a abordagem da ITU, focando inicialmente na cistite (infecção do trato urinário baixo), esclarecendo sua clínica, diagnóstico (preciso fazer exame de urina sempre?) e quais os melhores tratamentos antibióticos no contexto atual.

Usamos o termo cistite simples aguda para se referir a uma infecção aguda do trato urinário (ITU) que se presume estar confinada à bexiga. Essas infecções não apresentam sinais ou sintomas que sugerem uma infecção que se estenda além da bexiga (febre, outros sinais ou sintomas de doença sistêmica, dor no flanco, sensibilidade do ângulo costovertebral). Em geral, dividimos a ITU em complicada e não complicada. Uma ITU não complicada, ocorre em mulheres saudáveis ​e jovens, que não estejam grávidas e nem tenham anormalidades no trato urinário. Todos outros pacientes preenchem critérios para infecção complicada, e estão em risco para os organismos resistentes.

Leia mais: Infecção do trato urinário: novo antibiótico para tratamento é aprovado

A infecção urinária em homens é menos comum do que nas mulheres. A menor distância do ânus à uretra provavelmente explica por que as mulheres estão maior risco de ter ITU. Entre mulheres saudáveis, os fatores de risco para cistite incluem relações sexuais recentes, história de ITU, uso de preservativos revestidos com espermicida, diafragmas e espermicidas isolados. Fique atento também às comorbidades, como diabetes mellitus e anormalidades estruturais ou funcionais do trato urinário, que podem contribuir para as causas de infecção urinária.

Atendimento da emergência

O tipo de ITU e a localização da infecção frequentemente determinam os sinais e sintomas do paciente, embora a história e o exame não sejam 100% confiáveis ​​em todos.

Os pacientes com cistite aguda, não complicada, tipicamente apresentam disúria, frequência urinária, urgência urinária. Embora esses sejam os achados clássicos da ITU, eles não são de forma alguma definitivos, já que também podem ocorrer em infecção sexualmente transmissível (IST), vaginite e exposição a irritantes químicos ou alérgicos. A disúria, a frequência e a hematúria aumentam a probabilidade de ITU simples. A ausência de sintomas de vaginite ou cervicite sangramento, corrimento e irritação) e presença de disúria aumentam a chance de ITU mais de 90%.

As pacientes devem ser questionadas sobre febres/calafrios e dor no flanco. O exame físico deve incluir avaliação para febre, sensibilidade do ângulo costovertebral e sensibilidade abdominal. Um exame pélvico é indicado se os sintomas ou sinais sugestivos de vaginite uretrite estiverem presentes.

Precisamos sempre do exame de urina para o diagnóstico?

Para a maioria das mulheres com suspeita de cistite simples aguda, particularmente aquelas com sintomas clássicos, nenhum teste adicional é necessário para fazer o diagnóstico. Deve-se solicitar o exame simples de urina em mulheres que apresentam características clínicas sugestivas, mas não claramente diagnósticas. A ausência de piúria, por exemplo, pode sugerir um diagnóstico diferente de cistite.

Outros sinais que podem sugerir a necessidade de exame são: urgência urinária nova ou agravada, nova incontinência, hematúria macroscópica. Noctúria urinária crônica, incontinência crônica e urina turva ou malcheirosa são achados inespecíficos que não devem ser sinônimos de necessidade de solicitar exames de urina para avaliar cistite.

E a urinocultura? Quando está indicada?

A cultura de urina e o teste de sensibilidade também são geralmente desnecessários em mulheres com cistite aguda simples, mas devem ser realizados em pacientes com risco de desenvolver infecção com um organismo resistente, como cultura prévia com gram-negativo multirresistente; internação em unidade de saúde; uso fluoroquinolona, ​​trimetoprim-sulfametoxazol ou beta-lactâmicos de amplo espectro e viagem para partes do mundo com altas taxas de organismos MDR.

Também verificamos o teste de cultura e suscetibilidade em pacientes com fatores de risco para infecção mais grave, como com anormalidades urológicas subjacentes, condições imunocomprometedoras e diabetes mal controlado, independentemente de outros fatores de risco para resistência.

Devo pedir exames de sangue?

Não há necessidade de exames de sangue em casos de cistite aguda.

Quais as melhores opções terapêuticas?

O tratamento da cistite tem mudado ao longo dos anos, sendo guiado pela resistência aos antimicrobianos. Medicamentos que antes eram classicamente a primeira opção, hoje podem estar em desuso. A seleção de um esquema antimicrobiano empírico para cistite simples aguda, depende do risco de infecção por um quadro organismo multirresistente (MDR).

Geralmente, consideramos que os pacientes correm maior risco de desenvolver um microrganismo MDR (como já citamos na parte de urinocultura) e se tiverem algum dos seguintes eventos ocorridos nos últimos 3 meses:

  • Urinocultura com germe gram-negativo de MDR (isto é, não suscetível a pelo menos um agente em três ou mais classes de antimicrobianos)
  • Internação em uma unidade de saúde
  • Uso de fluoroquinolona, sulfametoxazol-​​trimetoprim ou beta-lactâmicos de amplo espectro
  • Viagem para partes do mundo com altas taxas de organismos MDR (por exemplo, Índia, Israel, Espanha, México)

Opções antimicrobianas de primeira linha – Os agentes preferidos para terapia empírica da cistite simples aguda são nitrofurantoína, sulfametoxazol-trimetoprim, fosfomicina e, se disponível, pivmecilinam devido ao balanço favorável entre eficácia e efeitos adversos. Há uma tendência de se evitar usar a fosfomicina, pois ela tem atividade contra micro-organismos MDR e está sendo poupada para infecções neste perfil.

Nenhum dos agentes de primeira linha supera claramente os outros em termos do equilíbrio eficácia/efeitos adversos, com exceção de que a resistência é mais provável com sulfametoxazol-trimetoprima e que a fosfomicina pode ser um pouco menos eficaz. Na hora da escolha do tratamento, também é importante pesar as características locais de resistência aos antimicrobianos. Além disso, deve-se avaliar a individualidade de cada paciente (alergia, tolerabilidade, adesão esperada, uso de antibiótico nos último três meses) e custo (a fosfomicina por exemplo, custa em torno de 40 reais enquanto que o tratamento com nitrofurantoína fica em torno de 8 reais).

Se algum fator (como alergia ou preocupação com resistência) impedir o uso dos antimicrobianos de primeira linha acima, os beta-lactâmicos (além do pivmecillinam, como a amoxicilina-clavulanato) são opções apropriadas, e se os beta-lactâmicos não puderem ser usados, uma fluoroquinolona (ciprofloxacino) é razoável. Lembrando que as quinolonas têm sido evitadas pelos seus efeitos colaterais.

Tratamento de cistite aguda
Antibiótico     Dose     Tempo de tratamento    
                 
Nitrofurantoína (Macrodantina ®)     100mg 6/6h   7 a 10 dias    
Fosfomicina trometamol (Monuril®)     1 envelope     dose única    
Sulfametoxazol-trimetoprim     800/160mg 12/12h   3 dias  

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Autor:

Dayanna de Oliveira Quintanilha

Médica no Hospital Naval Marcílio Dias ⦁ Residência em Clínica Médica na UFF ⦁ Graduação em Medicina pela UFF ⦁ Contato: dayquintan@hotmail.com

Referências:

  • Brit Long, Alex Koyfman. The Emergency Department Diagnosis and Management of Urinary Tract Infection Emerg Med Clin N Am – (2018)
  • Acute simple cystitis in women-UpToDate. Authors: Thomas M Hooton, MD, Kalpana Gupta, MD, MPH. This topic last updated: Oct 17, 2018.

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