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Esta foi uma das palestras mais importantes da CBMI 2018, dada a relevância do tema. Ministrada por Jean-Louis Vicent, MD, PhD, presidente da World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine, a conferência foi focada em oligúria no paciente crítico.

A oligúria no doente critico é um grande desafio, pois com frequência em alguns serviços o uso quase que intuitivo de hidratação x diuréticos aparece neste contexto. Qual seria o melhor caminho para o manejo do problema?

Leia mais: Insuficiência renal aguda no choque séptico: quando começar a diálise?

Inicialmente, o palestrante convidou a identificar a hipovolemia, citando sinais clínicos (taquicardia, redução do débito urinário, hipotensão arterial, alteração de perfusão) e bioquímicos (aumento de osmolaridade urinária, baixo sódio urinário, acidose metabólica, uremia, aumento de hematócrito, acidose lática). Além disso, orientou a identificar os sinais de desidratação, tanto os clínicos (como sede, boca seca, olhos fundos), quanto os bioquímicos hipernatremia).

Vicent, então, voltou sua atenção para o principal órgão relacionado à oligúria: o rim. Foram ressaltados os tipos de insuficiência renal aguda e suas causas:

• Pré-renal > Hipoperfusão (hipovolemia, redução do débito cardíaco, alteração da perfusão renal)
• Renal > nefrite intersticial do choque (hipóxia), sepse, nefrotoxinas, glomerulonefrite, vasculite.
• Pós-renal > nefropatia obstrutiva

Na diferenciação das causas pré-renais e renais, a osmolaridade urinária e o sódio urinário são essenciais. Nas causas pré renais, vemos alta osmolaridade e baixo sódio urinário, enquanto que nas causas renais há baixa osmolaridade urinária e alto sódio urinário.

Nosso paciente oligúrico se beneficiaria de fluidos?

Esta e uma das primeiras perguntas que fazemos, após identificar sinais de hipovolemia/desidratação.

1. Se sua resposta for: SIM (ex: sangramento ativo) > hidrate.
2. Se sua resposta for: NÃO (ex: aumento óbvio de volemia) > não repor fluido.
3. Se sua resposta for: TALVEZ > Faça o desafio do fluido.

Deve-se avaliar também se o paciente está hipervolêmico (excesso de volume sanguíneo circulante). Caso haja hipervolemia, esta deve ser bem documentada antes de inicia a estratégia de diurético ou restrição de fluido. Temos que estar atentos porque edema não implica necessariamente em hipervolemia, pois caso haja vasodilatação, o paciente pode estar perdendo líquido para o terceiro espaço e apresentar o intravascular depletado (hipovolemia relativa). O que isso significa? Ter edema não necessariamente é sinônimo de diurético.

Como otimizar a perfusão renal?

1. Tente fluidos primeiro
   O paciente é fluido responsivo? Ele respondeu ao desafio do fluido?
2. Restaure a pressão de perfusão renal.
   Individualize o valor alvo de pressão, nem sempre você deverá utilizar uma PAM 65 mmHg como alvo. Por exemplo, em um paciente cronicamente hipertenso, o alvo pode ser maior.
   Pergunte-se: O aumento da pressão arterial resulta em aumento do débito urinário?
3. Mantenha um fluxo renal suficiente
   Se fluidos e vasopressores não forem suficientes, use dobutamina.
4. Só utilize diuréticos após avaliação cuidadosa. Lembre-se, diuréticos não são um tratamento para insuficiência cardíaca. Podem ser um tratamento para falência cardíaca, caso haja hipervolemia. Ou seja, só está indicado para hipervolemia com diurese inadequada no paciente hemodinamicamente estável. Tenha em mente que, às vezes, um paciente congesto precisa de volume.
5. Precisamos de diálise? Oligúria não é indicação de diálise. O excesso de fluido (com ou sem diuréticos) pode ser uma indicação de diálise.

Como repor os fluidos na oligúria?

Em pacientes jovens sem hipoxemia severa > Administrar fluido rapidamente (500-1000 mL em 20-30 min). Não há necessidade de monitorizar.

Em pacientes idosos com cardiomiopatia ou hipoxemia severa > Faça o desafio do fluido (100 a 200 mL em 10 min). Monitore de perto a resposta.

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Referências:

1. Fluid challenge revisited. Crit Care Med. 2006 May;.disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16557164
2. Outros artigos citados na palestra:
   We should avoid the term “fluid overload” Jean-Louis Vincent
   https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-018-2141-7
3. The Artificial Intelligence Clinician learns optimal treatment strategies for sepsis in intensive care Matthieu Komorowski et al, Nature Medicinevolume 24, pages1716–1720 (2018). Disponível em: https://www.nature.com/articles/s41591-018-0213-5/

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