Como identificar com ferramentas simples quadro de concussão em adolescentes? - PEBMED

Como identificar com ferramentas simples quadro de concussão em adolescentes?

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Em fevereiro de 2021, os pesquisadores Brown, Baird e Kriz do hospital de Rhode Island dos Estados Unidos publicaram um artigo em The Journal of Pediatrics sobre uma bateria de testes simples que foi eficaz na detecção de adolescentes que tiveram concussão. Neste artigo, descreveremos como foi feito e quais foram as contribuições desse estudo.

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Como identificar com ferramentas simples quadro de concussão em adolescentes?

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Introdução

Segundo as diretrizes da 5ª Conferência Internacional de Concussão nos esportes, concussão é definida como lesão cerebral traumática causada por forças biomecânicas transmitidas à cabeça resultando em comprometimento transitório do funcionamento cerebral com melhora espontânea. O quadro clínico não pode ser explicado pelo uso de drogas lícitas ou ilícitas, comorbidades ou outras lesões como lesão cervical ou disfunção vestibular periférica.

A avaliação de concussão em Pediatria ainda é um desafio, pois anda temos poucas ferramentas validadas para essa avaliação e a Pediatria engloba pessoas que estão passando por desenvolvimento neurológico. Existem algumas ferramentas que exigem treinamento e custo para tal como Automated Neuropsychological Assessment Metrics e Immediate Post-Concussion Assessment and Cognitive Testing, and Axon. O estudo Brown, Baird e Kriz teve como objetivo determinar se uma bateria de quatro testes clínicos conseguiria distinguir entre adolescentes de 10 a 18 anos que tiveram concussão dos que não tiveram.

Metodologia

Foi realizado um estudo de coorte prospectivo para avaliação de uma bateria de quatro testes clínicos (Queda de vareta – Stick Drop, Bola na parede – Wall Ball, Teste de Romberg modificado – Sharpened Modified Romberg (SMR) e Lista de animais – Animal Naming) em adolescentes de 10 a 18 anos de idade, que falam Inglês como idioma principal, nos ambulatórios de Neuropediatria ou Medicina de Esportes, entre novembro de 2013 e dezembro de 2017. Os adolescentes foram divididos em três faixas etárias: 10 a 12 anos, 13 a 15 anos e 16 a 18 anos. Também foram estratificados conforme história de concussão em três grupos: (1) sem história de concussão; (2) com história de concussão que ocorreu há tempo inferior ou igual a 8 semanas da primeira avaliação ambulatorial; e (3) com história de concussão que ocorreu há tempo superior a 8 semanas da primeira avaliação ambulatorial.

Pacientes com quadro de distúrbio no neurodesenvolvimento, comportamento ou no humor, com limitação física para fazer os testes, em uso de medicações crônicas, com cefaleia tensional ou enxaqueca foram excluídos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa.

Os pacientes foram submetidos aos seguintes quatro testes clínicos:

  1. Queda de vareta (Stick drop): na qual o examinado deveria ficar com o cotovelo apoiado na mesa e a mão posicionada fora da mesa como se estivesse segurando um copo, então o examinador estende a vareta um pouco acima da abertura da mão e pede que o examinado agarre a vareta o mais rápido possível. Após uma prática, são feitas 5 tentativas e registradas as distâncias em centímetros na qual a vareta foi agarradas.
  2. Bola na parede (Wall ball): o participante fica a 1,8 m de uma parede, na qual deve lançar uma bola de tênis com a mão dominante e pegar com a mão dominante, repetindo isso o máximo possível em 30 segundos, com registro de quantas vezes a bola chegou na parede e quantas vezes a bola caiu. Pode fazer uma prática e depois uma única tentativa é registrada.
  3. Teste de Romberg modificado (Sharpened Modified Romberg): visa verificar se o paciente terá episódio de queda definido como remoção de um dos pés do chão ou movimentação de um dos pés no chão após as seguintes posições primeiro de olhos abertos e depois fechados por 10 segundos cada etapa: (1) participante deve ficar descalço, em pé, com os pés juntos, os olhos abertos e os braços ao lado do corpo; (2) com um pé na frente do outro, com o calcanhar de um pé tocando o dedo do outro pé e braços ao lado do corpo; (3) com um pé na frente do outro, com os braços cruzados na frente do tórax, cotovelos perto dos quadris e mãos perto dos ombros; (4) mesma posição da etapa 3, mas com o queixo para cima de modo que sua direção do olhar fique verticalmente para cima. Apenas uma queda é descartada e, na segunda tentativa, se houver falha é registrado o momento que a parte completa do procedimento foi executada.
  4. Lista de animais (Animal naming): o participante deve falar o maior número de animais que lembrar em 60 segundos, serão contados o número total de animais falados, o número de animais repetidos e os grupos de animais relacionados.

Foram usados teste t de Student e teste qui-quadrado na análise estatística.

Resultados

Participaram do estudo 568 adolescentes com idade média de 14,6 anos com desvio padrão de 2,2 anos e predomínio de meninas em todos os três grupos, o número de consultas/paciente variou de uma a nove. Na primeira consulta, 316 (55,6%) não tinham história de concussão, 90 tiveram concussão recente (menor ou igual a 8 semanas) e 162 tiveram concussão há mais de 8 semanas.

Nos resultados dos testes da primeira consulta:

  1. Na queda de vareta: os pacientes com concussão recente tiveram resultado significativamente inferior aos sem concussão e com concussão antiga com P valor < 0,05;
  2. Bola na parede: a performance dos que nunca tiveram concussão foi superior aos que tiveram concussão recente ou antiga com P valor < 0,05;
  3. Teste de Romberg modificado: os pacientes com concussão recente tiveram resultado significativamente inferior aos sem concussão e com concussão antiga com P valor < 0,05;
  4. Lista de animais: não houve diferença significativa entre os três grupos com P valor > 0,30.

Na segunda consulta, os pacientes tiveram melhor performance significativamente na queda da vareta e no teste de Romberg modificado com P valor < 0,05. O mesmo não foi observado no teste bola na parede.

Os testes para detecção de concussão recente têm:

  • no teste de queda de vareta: sensibilidade de 22% e especificidade de 81% com valor limite de < 44cm, enquanto apresenta sensibilidade de 42% e especificidade de 71% com valor limite de < 34,8cm;
  • no teste de Romberg modificado com mais de 4 etapas corretas: sensibilidade de 15% e especificidade de 99%.

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Discussão e Conclusões

Os testes apresentados pelo estudo requerem pouco ou nenhum treinamento do avaliador, são fáceis de serem executados e de baixo custo. Os testes queda de vareta e Romberg modificado ajudam a diferenciar os adolescentes que tiveram concussão recente dos demais, enquanto os pacientes que não tiveram concussão tiveram melhor desempenho no teste de bola na parede. O teste de lista de animais não se mostrou útil na identificação dos adolescentes com concussão recente.

Testes como Immediate Post-Concussion Assessment and Cognitive Testing, Child Sport Concussion Assessment Tool (SCAT) e Standardized Assessment of Concussion que são comumente usados para identificar concussão em atletas universitários com 24 horas da lesão, geralmente normalizam em dois dias, enquanto os testes de bola na parede, queda de vareta e Romberg modificado ainda apresentaram alterações com tempo igual ou inferior a 8 semanas da concussão.

Portanto, o uso dos testes de bola na parede, queda de vareta e Romberg modificado são úteis e baratos para identificar pacientes que tiveram concussão, sendo que os dois últimos ajudam a diferenciar se a concussão foi recente. Entretanto, o teste de bola na parede e queda na vareta requerem que o examinador tenha a bola de tênis em seu consultório e a vareta com as especificações.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • McCrory P, Meeuwisse W, Dvorak J,  Aubry M, Bailes J, Broglio S, Cantur RC; Cassidy D, Echemendia RJ, Castellani RJ, Davis GA, Ellenbogen R, Emery C, Engebretsen L, Feddermann-Demont N, Giza CC, Guskiewicz KM, Herring S, Iverson GL, Johnston KM, Kissick J, Kutcher J, Leddy JJ, Maddocks D, Makdissi M, Manley GT, McCrea M, Meehan WP, Nagahiro S, Patricios J, Putukian M, Schneider KJ, Sills A, Tator CH, Turner M, Vos PE (2017). Consensus statement on concussion in sport—the 5th international conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. British Journal of Sports Medicine, (), bjsports-2017-097699–. doi:1136/bjsports-2017-097699
  • Brown WD, Baird J, Kriz PK. A Battery of Easily Accessible, Simple Tools for the Assessment of Concussion in Children. Fevereiro de 2021: The Journal of Pediatrics, 229:232-239. doi: 1016/j.jpeds.2020.10.012

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