Complicações mecânicas do infarto - PEBMED

Complicações mecânicas do infarto

Sua avaliação é fundamental para que a gente continue melhorando o Portal Pebmed

Quer acessar esse e outros conteúdos na íntegra?

Cadastrar Grátis

Faça seu login ou cadastre-se gratuitamente para ter acesso ilimitado a todos os artigos, casos clínicos e ferramentas do Portal PEBMED

O Portal PEBMED é destinado para médicos e profissionais de saúde. Seu conteúdo tem o objetivo de informar panoramas recentes da medicina, devendo ser interpretado por profissionais capacitados.

Para diagnósticos e esclarecimentos, busque orientação profissional. Você pode agendar uma consulta aqui.

Nos últimos anos, em decorrência da prevenção primária, a prevalência de infarto agudo do miocárdio (IAM) vem caindo, sendo atualmente estimada em 3% nos EUA. Apesar dessa redução e da melhora no tratamento, a incidência das complicações mecânicas no infarto com supradesnivelamento do segmento ST (IAMST) se mantém constante. Algumas explicações são o envelhecimento populacional, melhora nos exames e acurácia diagnóstica e aumento do número de centros especializados de cardiologia. 

Esses quadros são dramáticos e a mortalidade desse pacientes continua extremamente alta. O diagnóstico é um desafio, pois necessita de alta suspeição e confirmação rápida para possibilitar o tratamento precoce, que no geral é bastante complexo e envolve equipe multiprofissional especializada (até 75% dos pacientes apresentam choque cardiogênico e maioria necessita de vasopressores, balão intra-aórtico (BIA) ou outros dispositivos de assistência ventricular).

Leia também: Infarto agudo do miocárdio (IAM) com supra do segmento ST pós-TAVI  

Recentemente, a AHA publicou um documento com informações sobre as principais complicações mecânicas do IAMST e seu manejo. Os principais pontos estão resumidos abaixo.

Complicações mecânicas do infarto

Tome as melhores decisões clinicas, atualize-se. Cadastre-se e acesse gratuitamente conteúdo de medicina escrito e revisado por especialistas

Fatores de risco 

Os pacientes com complicação mecânica são mais frequentemente mulheres, com idade mais avançada, história de insuficiência cardíaca (IC), doença renal crônica (DRC) e frequentemente com um primeiro evento de IAM.

Insuficiência mitral secundária a ruptura de músculo papilar

A ruptura de músculo papilar (RMP), que ocorre após alguns dias do infarto, tem incidência entre 0,05% e 0,26%, porém sua mortalidade se mantém entre 10 e 40%. O mais frequente é a ruptura do músculo póstero-medial, em decorrência de IAMST inferior ou lateral, já que esse músculo tem irrigação única pela artéria circunflexa (ACX) ou pela coronária direita (ACD). Ruptura do músculo anterolateral é extremamente incomum, pois recebe irrigação dupla (da artéria descendente anterior (ADA) e ramo marginal da ACX). 

O acometimento do músculo pode ser parcial ou total e praticamente todos os pacientes têm edema pulmonar e podem evoluir rapidamente para choque cardiogênico. O sopro pode estar ausente devido a rápida equalização das pressões entre o átrio e ventrículo. O ecocardiograma transtorácico (ETT) a beira leito ajuda no diagnóstico, porém nos casos de ruptura parcial pode ser necessário ecocardiograma transesofágico (ETE), que tem maior sensibilidade.

Grande parte das vezes é necessário uso de drogas vasoativas (DVA) e ventilação mecânica. Nos pacientes estáveis hemodinamicamente, nitroglicerina ou nitroprussiato endovenoso ajudam, pois reduzem a pós-carga do ventrículo esquerdo (VE).  No caso de pacientes instáveis, inicia-se o suporte hemodinâmico com noradrenalina ou dopamina e, após estabilização, associa-se um inotrópico. Para os casos refratários pode ser necessário suporte mecânico e o BIA ainda é recomendado pelos guidelines como ponte para o tratamento. Dispositivos como ECMO também podem ser usados para estabilização clínica até definição do tratamento definitivo, porém há apenas séries de casos com este dispositivo. 

O tratamento cirúrgico resulta em melhora importante de sobrevida comparado ao tratamento clínico (69% x 33%). Geralmente é feita a troca valvar, pois o resultado é mais previsível e sua durabilidade é bem estabelecida e, caso haja indicação de revascularização miocárdica, deve ser realizada no mesmo procedimento, já que a mortalidade é semelhante a troca valvar isolada nesses casos. Em casos de pacientes estáveis com ruptura parcial pode-se considerar o reparo da válvula e para pacientes com risco cirúrgico muito alto pode ser considerada troca valvar percutânea. 

Defeitos do septo ventricular

Sua incidência é por volta de 0,3% e os fatores de risco incluem idade avançada, sexo feminino e reperfusão tardia. Geralmente ocorre 3 a 5 dias pós IAMST e a apresentação clínica varia desde a detecção de um sopro (mais audível na borda inferior do esterno) ao exame físico até choque cardiogênico. 

Em relação aos exames complementares: o eletrocardiograma (ECG) pode revelar isquemia, infarto em evolução, onda Q e arritmias ventriculares; o ETT confirma o diagnóstico e avalia o tamanho e a localização do shunt esquerda-direita; a cateterização direita mostra um salto na oximetria entre o átrio direito e a artéria pulmonar e aumento da relação do fluxo pulmonar em relação ao fluxo sistêmico. 

Os defeitos anterior e apical (70% dos casos) são causados por infarto na ADA e os defeitos posteriores são causados por infartos inferiores e geralmente são acompanhados por insuficiência mitral secundária a isquemia.  

Saiba mais: Angiotomografia de coronárias é suficiente para avaliação de risco no infarto sem supra de ST?

A mortalidade dos casos não tratados cirurgicamente pode chegar a 80% em 30 dias e o tratamento clínico isolado deve ser limitado aos pacientes com defeitos hemodinamicamente insignificantes ou aos com risco cirúrgico proibitivo. A redução da pós carga para reduzir o shunt esquerda-direita é essencial e geralmente realizada com tratamento medicamentoso associado a BIA. ECMO pode ser considerado. 

A cirurgia de emergência (reparo primário ou exclusão do infarto) é indicada para os pacientes com choque cardiogênico e edema pulmonar refratário. Em pacientes sem disfunção orgânica, um tratamento mais tardio pode ser considerado, pois permite a formação de cicatriz ao redor do defeito, que possibilita melhor ancoramento dos pontos de sutura e menor mortalidade, principalmente quando a cirurgia é realizada após uma semana do diagnóstico. O momento ótimo para o procedimento deve ser discutido entre toda a equipe.  

A mortalidade após a correção do defeito permanece em 40%, sem melhora nas últimas décadas. Os principais fatores prognósticos relacionados a evolução desfavorável incluem disfunção ventricular, piora hemodinâmica progressiva, choque cardiogênico, infarto inferior, suporte inotrópico e oclusão total da artéria relacionada ao infarto. Em pacientes com risco cirúrgico muito alto pode-se considerar o fechamento percutâneo, geralmente realizado sob anestesia geral e guiado por ETE. Porém, a mortalidade também é alta e as complicações relacionadas ao procedimento são frequentes.  

Ruptura de parede livre 

Sua incidência exata não é conhecida, pois geralmente pacientes com esta complicação apresentam morte súbita. É mais comum em pacientes submetidos a fibrinólise e deve ser suspeitada em todos com instabilidade ou choque após o IAM, principalmente se houve terapia de reperfusão tardia ou ineficaz. O exame físico mostra estase jugular, pulso paradoxal ou dissociação eletromecânica e bulhas abafadas e o ECG pode mostrar novo supra de ST, decorrente de irritação do pericárdio pelo sangue. 

É complicação geralmente fatal, porém um ETT a beira leito pode fazer o diagnóstico e o paciente ser encaminhado para cirurgia de emergência. A mortalidade nos casos operados permanece alta, maior que 35%. A cirurgia tem como objetivo corrigir o defeito, resolver o tamponamento e manter o máximo de tecido saudável para minimizar complicações tardias. 

Pseudoaneurisma e aneurisma de VE

O pseudoaneurisma acontece quando a ruptura miocárdica é contida por aderências do pericárdio. É mais comumente relacionado a infarto prévio e ocorre com maior frequência nas paredes inferior e lateral. Os sintomas são bastante variados e nenhum é patognomônico, sendo os mais comuns dispneia e dor torácica. A maioria dos casos ocorre no sexo masculino e tem alterações do segmento ST no ECG e cardiomegalia na radiografia de tórax. O diagnóstico requer alta suspeição e confirmação com exames de imagem. Os pseudoaneurismas são emergências cirúrgicas, pelo alto risco de ruptura. 

Já os aneurismas são complicações crônicas e associados ao aumento do risco de angina, IC e formação de trombos. Geralmente envolvem a região anterior ou apical e estão relacionados a infarto de ADA. O tratamento geralmente é conservador, sendo o tratamento cirúrgico (aneurismectomia) reservado para os casos de arritmia ventricular intratável e IC refrataria a tratamento convencional que serão submetidos a revascularização miocárdica. 

Conclusão

As complicações mecânicas são um desafio: geralmente se apresentam com instabilidade hemodinâmica após IAM e a alta suspeição e diagnóstico precoce são cruciais. O tratamento é sempre cirúrgico de emergência ou urgência e há alto risco de complicações e sequelas. As decisões devem ter uma abordagem multidisciplinar e serem tomadas em conjunto entre equipe médica, familiares e, muitas vezes, especialistas em cuidados paliativos, que são de grande ajuda devido a alta morbidade e mortalidade desses pacientes. 

Autor(a):

 

Referências bibliográficas:

  • Damluji AA, et al. Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021;143:00–00. doi: 10.1161/CIR.0000000000000985

O Portal PEBMED é destinado para médicos e profissionais de saúde. Seu conteúdo tem o objetivo de informar panoramas recentes da medicina, devendo ser interpretado por profissionais capacitados.

Para diagnósticos e esclarecimentos, busque orientação profissional. Você pode agendar uma consulta aqui.

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado.

Esse site utiliza o Akismet para reduzir spam. Aprenda como seus dados de comentários são processados.

Entrar | Cadastrar