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Dicas de como manejar um infarto sem supra de ST

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Diversas mudanças aconteceram no tratamento do infarto nos últimos anos. Com a melhora do tratamento, a doença vem reduzindo sua morbidade e mortalidade.

Entretanto, nem todas as pessoas estão atualizadas sobre as novidades no tratamento da doença e, por isso, a PEBMED traz algumas dicas para o manejo desses casos.

Atualizações no tratamento do infarto sem supra de ST

Dupla antiagregação plaquetária imediata no infarto sem supra de ST

Estudos recentes mostraram que não há benefícios entre dar o segundo antiagregante plaquetário de imediato no infarto (o chamado pré-tratamento) em relação a postergar a tomada até a decisão de intervenção no paciente. A diretriz brasileira frisa que se houver programação de cateterismo próxima, o segundo antiagregante deve ser dado apenas após o exame e a decisão de intervenção por angioplastia ou cirurgia. As diretrizes europeias também seguem essa linha de ideia. A decisão veio depois de provado que não há benefício em utilizar esses medicamentos tão precocemente e que eles podem atrapalhar a realização de uma cirurgia cardíaca e aumentar o risco de sangramento.

Prolongando a duração da dupla antiagregação plaquetária

Pacientes com baixo risco de sangramento que apresentam elevado risco cardiovascular como pacientes diabéticos, renais crônicos, com doenças inflamatórias sistêmicas, doença arterial coronariana multivascular, pacientes com necessidade de muitos stents, stents longos, lesões de bifurcação ou complexas, oclusão arterial crônica, ou eventos isquêmicos recorrentes podem se beneficiar de um maior tempo de dupla antiagregação plaquetária (maior que 1 anos após o evento, mas não maior que 3 anos). Podem ser utilizados dois antiagregantes (aspirina + clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor) ou aspirina e rivaroxabana na dose de 2,5 mg.

Anticoagulação e intervenção coronariana

Não é necessária a suspensão de nenhum anticoagulante, seja a varfarina, anticoagulantes orais diretos ou mesmo heparina, para intervenção percutânea pela via radial.

Fibrilação atrial e infarto

Para pacientes com fibrilação atrial que necessitam de anticoagulação e infartam, os anticoagulantes orais diretos devem ser a primeira escolha em relação a varfarina. Deve-se manter um esquema de dupla antiagregação (aspirina + inibidor P2Y12) e anticoagulação por uma semana, suspendendo a aspirina e mantendo preferencialmente o clopidogrel após esse período por 12 meses, pacientes com maior risco trombótico podem manter o tratamento triplo por 1 mês.

Escores de risco de sangramento

O escore HAS-BLED, ARC-HBR ou Crusade são úteis em avaliar o risco de sangramento destes pacientes auxiliando na decisão terapêutica.

Identificando a lesão culpada

Estima-se que até 50% dos infartos sem supra de ST apresenta lesão de múltiplos vasos, existem recomendações de revascularização completa, entretanto, em determinados casos, é necessário que essa revascularização seja realizada em mais de uma etapa, dando preferência para o tratamento imediato da lesão culpada. As alterações de mobilidade de parede no ecocardiograma e alterações isquêmicas eletrocardiográficas devem servir de auxílio para determinar a lesão culpada pelo evento.

Parada cardiorrespiratória fora do hospital

O estudo COAT mostrou que em pacientes que sofrem parada cardiorrespiratória fora do hospital por infarto sem supra de ST e chegam estáveis ao hospital, a terapia intervencionista imediata não mostrou benefício em relação a uma terapia mais tardia.

Dissecção de coronária

A dissecção de coronária deve ser preferencialmente tratada com redução da pressão arterial e terapia antitrombótica em relação a angioplastia.

Choque cardiogênico

O estudo CULPRIT-SHOCK foi capaz de mudar uma recomendação recente de diretriz mostrando que tratar apenas a lesão culpada em um infarto com choque cardiogênico reduz a mortalidade em 30 dias e 1 ano em relação a revascularização completa. 

Saiba mais: Exposição à poluição do ar aumenta as chances de infarto do miocárdio?

Infarto sem obstrução de coronárias

Pacientes que sofrem infarto e não apresentam obstrução das artérias coronárias, nos casos em que o motivo do infarto não é claro. Exames como ressonância cardíaca ou tomografia de coerência óptica podem auxiliar na etiologia do infarto.

Autor: 

Referências bibliográficas: 

  • Barbato E, et al. Questions and Answers on Antithrombotic Therapy and Revascularization Strategies in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome (NSTE-ACS): A Companion Document of the 2020 ESC Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting Without Persistent ST-Segment Elevation. Eur Heart J 2021;42:1368-1378. doi10.1093/eurheartj/ehaa601
  • Nicolau JC, et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST – 2021. Arq Bras Cardiol. 2021. doi: 10.36660/abc.20210180

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