Dissecção espontânea de coronária: como diagnosticar?

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Recentemente foi publicada uma revisão sobre o diagnóstico da dissecção espontânea de coronária. Abaixo, estão resumidos os principais pontos:

A dissecção espontânea de coronárias, causada pela formação de um hematoma na região da túnica média da parede do vaso que leva ao surgimento de um falso lúmen, é causa importante de Síndrome Coronariana Aguda (SCA). A compressão do lúmen verdadeiro leva a insuficiência coronariana, infarto agudo do miocárdio (IAM) e arritmias graves. 

A coronária descendente anterior é a mais frequentemente acometida, geralmente nos segmentos médio e distal, e o diagnóstico correto de dissecção é extremamente importante, pois o tratamento difere do tratamento da SCA por placa aterosclerótica, sendo que a realização de angioplastia tem baixa taxa de sucesso e altas taxas de complicação. 

Não há um marcador específico que diferencie dissecção da SCA por placa aterosclerótica e o diagnóstico ainda é baseado em achados da coronariografia

Algumas características influenciam a probabilidade pré-teste de dissecção, conforme descrito abaixo:

– A apresentação clínica geralmente é aguda e casos de apresentação diferente desta falam contra o diagnóstico. Os sintomas são semelhantes ao da SCA por doença aterosclerótica e não ajudam no diagnóstico. 

– Aproximadamente 90% dos casos são em mulheres, na maioria jovens, entre 47 e 53 anos. Séries de casos mostraram ocorrência de até 35% das dissecções ocorrendo antes dos 50 anos e entre 23 e 68% relacionados com a gestação. 

– Sua ocorrência é muito incomum em pacientes com menos de 25 anos, principalmente fora do contexto de gravidez e doenças do tecido conjuntivo, ou mais de 80 anos. 

– A presença ou ausência de fatores de risco para doença aterosclerótica não é muito útil para guiar a probabilidade pré-teste e como a aterosclerose é muito mais comum, continua sendo a causa mais provável de SCA, mesmo em pacientes com poucos fatores de risco.

– A dissecção é associada a algumas doenças genéticas, como por exemplo síndromes de Ehlers-Danlos, Loeys-Dietz e doença renal policística e pacientes com SCA e antecedente pessoal ou familiar de alguma dessas síndromes devem levantar suspeita de dissecção espontânea de coronárias.

O exame que permite o diagnóstico adequado é a coronariografia e a classificação de Yip-Saw foi desenvolvida para auxiliar nos padrões diagnósticos. Essa classificação divide a dissecção coronária em 4 tipos:

Recentemente foi publicada uma revisão sobre o diagnóstico da dissecção espontânea de coronária. Confira, resumidos, os principais pontos.

4 tipos de dissecção coronária

– Tipo 1: o contraste penetra no falso lúmen e gera uma imagem com aparência de duplo lúmen. Algumas vezes o contraste extra-luminal permanece localizado após o seu clearence na luz do vaso. Este tipo corresponde a menos de um terço das apresentações, tem baixo risco de progressão clínica se manejado de forma conservadora e baixo risco de complicações se manejado com angioplastia.

– Tipo 2: é o mais comum, caracterizado por uma estenose longa e suave. Pode ser subdividido em tipo 2a, no qual o vaso é normal após a região da dissecção, e tipo 2b, no qual o estreitamento continua até os segmentos mais distais. 

– Tipo 3: caracterizado por lesão que mimetiza uma placa focal de aterosclerose, sendo impossível diferenciar as duas situações sem outros recursos, como ultrassonografia (USG) intracoronária ou tomografia de coerência ótica (OCT). Nestes casos, a suspeita clínica é muito importante, assim como achados da própria coronariografia que aumentam a probabilidade de dissecção, como tortuosidade das coronárias muito aumentadas ou presença de placa aterosclerótica não culpada mínima. 

– Tipo 4: oclusão do vaso que não se enquadra nos tipos 1 a 3. Este tipo não fazia parte da classificação original, sendo proposto depois, pela ocorrência de padrões que não se encaixavam na classificação inicial. 

Apesar de na maioria das vezes a imagem ser característica, existem outras situações que podem mimetizar a dissecção coronária, como vasoespasmo, placas de aterosclerose, embolia coronária, Takotsubo e dissecção iatrogênica. 

Como já citado, quando há dúvida em relação a presença de placa de aterosclerose, podemos lançar mão de exames complementares, como o USG e OCT, sendo que a OCT parece ser melhor, por sua resolução espacial maior. Algumas vezes não é possível realizar esses exames, como na presença de vasos muito tortuosos ou lesão muito distal em vasos finos. Importante ressaltar que a presença de trombo luminal é altamente sugestiva de placa aterosclerótica.  

Geralmente a dissecção de coronárias tem resolução espontânea, com restauração da arquitetura coronária em até um mês, porém, pelo risco de dissecção iatrogênica (aumentado nos pacientes com dissecção espontânea) não se recomenda angiografia de controle. Nestes casos, a angiotomografia pode ser útil: caso normal, fala a favor de dissecção de coronárias, caso apresente calcificação ou placa lipídica com remodelamento positivo sugere doença aterosclerótica. 

Dissecção espontânea de coronárias tem forte associação com arteriopatia extracoronária, principalmente displasia fibromuscular, que ocorre em pelo menos um terço dos pacientes. Por este motivo, recomenda-se screeening com imagem das artérias do crânio, tórax, abdome e pelve para detecção de aneurismas, dissecções extra-coronárias e displasia fibromuscular.

Conclusão

Na maioria dos casos, a dissecção espontânea de coronárias é facilmente diagnosticada pela coronariografia. Para os casos que geram dúvida, as características clínicas e antecedentes dos pacientes podem ajudar, assim como alguns achados de imagem citados no texto acima. Caso ainda restem dúvidas, podemos lançar mão de outros exames de imagem. 

Importante lembrar que ao diagnosticar um paciente com dissecção espontânea de coronárias, devemos investigar alterações em outras artérias. Isso possibilita seguimento e tratamento adequados e pode mudar o prognóstico do paciente. 

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