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Elevação do segmento ST na Covid-19: nem sempre é o que você está pensando mesmo!

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Recentemente, publicamos uma análise de 18 pacientes atendidos na cidade de Nova York, nos Estados Unidos, mostrando que uma grande proporção de pacientes infectados pelo SARS-CoV-2 com diagnóstico inicial de infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCSST) não tinham evidência de doença arterial coronariana (DAC) que pudessem explicar os achados clínicos e eletrocardiográficos. Desta vez, analisamos uma série muito semelhante da região da Lombardia, epicentro da Covid-19 na Itália, que parece corroborar aqueles achados.

Segmento ST e Covid-19

Um total de 28 pacientes com diagnóstico inicial de IAMCSST (sintomas e elevação do segmento ST ou bloqueio de ramo esquerdo), procedentes de vários centros da Lombardia, entre 20 de fevereiro e 30 de março, foram analisados. A maioria era do sexo masculino (72%) e a idade média foi de 68 (± 11) anos. Em relação às comorbidades, aproximadamente 70% tinham hipertensão e 30% eram diabéticos.

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Resultados

Em 24 pacientes (85,7%), a manifestação principal da infecção foi o IAMCSST e o diagnóstico foi realizado através da realização de rotina da pesquisa do vírus por PCR. Os demais pacientes tiveram o evento cardiovascular durante o internamento por Covid-19. A maioria dos pacientes se apresentou com dor torácica típica durante o evento (78%).
Alterações segmentares compatíveis com o ECG estiveram presentes em 82,1% dos pacientes. No entanto, 11 pacientes (40%) não apresentavam lesões coronárias que explicassem esses achados. Os demais pacientes (17 ou 60%) tinham lesões compatíveis com o quadro clínico e foram revascularizadas. Nenhum pacientes foi tratado com trombolíticos nesta série.

Até o momento da submissão do estudo, 11 (40%) pacientes haviam morrido, sendo 6 deles pertencentes ao grupo sem DAC. Os demais pacientes tiveram alta, exceto um paciente que ainda permanecia internado em UTI.

Nem sempre é o que parece

Este estudo corrobora o que outras séries de casos de pacientes, neste cenário, vem demonstrando: uma alta proporção de pacientes quadro clínico de IAMCSST que não apresentam lesões coronárias. Apesar de a fisiopatologia destas manifestações ainda não estarem claras, especula-se que possam estar envolvidos o espasmo coronário, trombose na microcirculação, hipóxia, inflamação por tempestade citotóxica e lesão endotelial direta.

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O que fazer diante de um IAMCSST no contexto da Covid-19?

Neste estudo, os autores sugerem que um grande proporção dos pacientes tiveram o IAMCSST como manifestação inicial e principal da doença, embora não tenham especificado sintomas não cardiovasculares e relacionados ao quadro infeccioso, diferentemente da série de casos americana, que febre e sintomas respiratórios estiveram presentes em mais de 70% dos casos. Deste modo, pode-se inferir que, mesmo numa apresentação clássica de IAM, os pacientes devem ser rotineiramente testados para a infecção se houver um comportamento epidêmico da Covid-19 no local.

Outra implicação importante parece se referir à trombólise. Os autores ressaltam que a trombólise teria sido inapropriada em quase metade destes pacientes, julgando que a melhor estratégia seria manter o protocolo de cateterismo imediato, com cuidados apropriados em relação a redução do risco de contaminação. Este é um ponto importante, pois alguns guidelines sugeriam que a trombólise deveria ser considerada com estratégia inicial neste contexto, visando principalmente a redução de riscos de contaminação, como você viu aqui.

Finalmente, os autores revelam outra informação interessante: o número de pacientes atendidos com IAMCSST neste período foi significativamente menor que o habitual, embora não tenham explicitado esses números. Ainda não se sabe a razão desta redução, mas especula-se que esteja relacionada a uma redução na busca por atendimentos hospitalares por receio de contaminação. De fato, a região da Lombardia recentemente reportou um número aumentado de paradas cardíacas e mortes extra-hospitalares, que podem estar relacionadas a este fato.

Autor:

Referências bibliográficas:

  • Stefanini, G. G. et al. (2020) ‘ST-Elevation Myocardial Infarction in Patients with COVID-19: Clinical and Angiographic Outcomes.’, Circulation, april, pp. 1–7. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047525.
  • Bangalore, S. et al. (2020) ‘ST-Segment Elevation in Patients with Covid-19 — A Case Series’, New England Journal of Medicine, 5(50), pp. 1747–1751. doi: 10.1056/nejmc2009020.
  • Baldi, E. et al. (2020) ‘Out-of-Hospital Cardiac Arrest during the Covid-19 Outbreak in Italy’, New England Journal of Medicine, pp. 1–3. doi: 10.1056/NEJMc2010418.
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