Hepatite B crônica: quando suspender análogos de nucleosídeos no tratamento?

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O cccDNA (covalently closed circular DNA) do vírus da hepatite B se integra ao DNA dos pacientes infectados de forma permanente. A cura funcional da hepatite B é a melhor estratégia tangível na atualidade, enquanto não conseguimos a eliminação total do vírus do organismo. A cura funcional ocorre quando há perda do HBsAg e surgimento de Anti-Hbs. Essa situação ocorre sob uso de análogos de nucleosídeos (AN) após muitos anos de uso contínuo: 36 anos para o HbeAg positivo e 39 anos para o HBeAg negativo. No entanto, isso significa que os pacientes precisam manter terapia antiviral de forma indefinida?

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Podemos interromper os antivirais nos pacientes com infecção crônica por HBV?

Os principais guidelines de Hepatologia, como EASL, AASLD e APASL, aceitam que o portador de hepatite B, quando houve negativação do antígeno HBsAg e surgimento de Anti-HBs consolidada, por mais de 1 ano, pode interromper a terapia antiviral, desde que a monitorização esteja assegurada.

Após a retirada dos AN, a perda do HBsAg acontece com maior frequência do que sob o uso dos análogos de nucleosídeos (AN) no portador de HBeAg negativo. Essa observação na região da Ásia, desde início dos anos 2000 levou as sociedades internacionais a considerarem a estratégia de “parar para curar” como um novo paradigma. Assim, desde 2016, foi incorporada a possibilidade de parar os AN em pacientes não cirróticos com: HBeAg negativo e carga viral (CV) suprimida há ≥ 3 anos (EASL-2017).

A AASLD considera que a suspensão dos AN baseada em carga viral suprimida só deve ocorrer se houver forte racional e for assegurada monitorização de 3/3 meses, por pelo menos 1 ano. A APASL considera interromper os AN nos pacientes com HBeAg negativo sob tratamento há mais de 2 anos, com CV negativa por 3 vezes consecutivas (com intervalos de 6 meses), inclusive no contexto de cirrose compensada. A cirrose não é contemplada no guideline da EASL. A AASLD considera interrupção dos AN com HBeAg negativo antes da perda do HBsAg.

O manejo após a retirada dos AN no paciente com HBeAg negativo é complexo e exige monitorização de HBsAg quantitativo (independente da perda do HBsAg). No acompanhamento, é necessária dosagem mensal de ALT, ou quinzenal se houver elevação. Se a ALT for ≥ 5 vezes o limite superior da normalidade (LSN), também deverão ser avaliados INR e bilirrubinas. A restituição de tratamento no caso de recaída pode reduzir a chance de nova perda do HBsAg, porém o início do AN não deve ser retardado, de modo a assegurar a segurança do paciente. Tais aspectos deixam a monitorização e estratégias de seguimento complexas. Além disso, não são definidos pontos de corte para a tomada de decisão quanto ao retorno dos AN durante as recaídas.

No portador de HBeAg positivo, as sociedades EASL e AASLD consideram a interrupção de AN se soroconversão do sistema “e” consolidada há > 1 ano, em pacientes não cirróticos. A APASL considera essa mesma possibilidade de interrupção de AN na soroconversão do sistema “e”, em pacientes cirróticos e não cirróticos, desde que exista um plano de monitorização assegurado.

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Mensagem final

Existe a possibilidade de suspender os AN nos pacientes com hepatite B crônica que apresentam negativação do HBsAg e soroconversão consolidada do sistema “e”. Após a suspensão dos AN deve ser realizada monitorização de ALT e carga viral, além de HBsAg quantitativo, de forma periódica. Há menor evidência de segurança para suspensão do AN nos pacientes com HBeAg negativos e cirróticos.

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