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Pílulas de Hidroxicloroquina utilizadas no estudo sobre o tratamento profilático da infecção por SARS-CoV-2 (Covid-19).

Hidroxicloroquina como profilaxia pós-exposição para SARS-CoV-2?

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O uso de antimaláricos, como a hidroxicloroquina, no tratamento para a infecção de SARS-CoV-2 continua causando polêmica na comunidade científica. Recentemente incluídos nas orientações nacionais de manejo de Covid-19, resultados de diversos estudos avaliando sua eficácia e segurança continuam sendo publicados.

Hidroxicloroquina e SARS-CoV-2

Enquanto muitas publicações mostram não haver benefício com o uso de hidroxicloroquina ou cloroquina para o tratamento da doença, informações sobre um potencial malefício — com aumento de mortalidade em pacientes que utilizaram as drogas — não se confirmaram na análise interina dos dados do estudo Solidarity da Organização Mundial da Saúde (OMS). Além disso, o artigo publicado na The Lancet que levou à interrupção do braço que continha as medicações foi recentemente retirado a pedido dos autores.

Se por um lado, as evidências em relação uso terapêutico de antimaláricos, tanto em fases precoces quanto tardias da Covid-19, vêm sendo amplamente divulgadas, poucos estudos avaliam seu uso profilático, seja pré ou pós-exposição. Mais informações em relação a essa estratégia foram adicionadas à literatura com a publicação de um estudo conduzido nos EUA e no Canadá sobre o uso de hidroxicloroquina para profilaxia pós-exposição a Covid-19 na revista The New England Journal of Medicine.

Materiais e métodos

Trata-se de um estudo randomizado, duplo-cego e controlado por placebo em indivíduos com contato autorrelatado a uma pessoa com infecção por SARS-CoV-2 confirmada por PCR. Os participantes eram elegíveis se o contato com a pessoa infectada havia sido até 3 a 4 dias antes da inclusão no estudo. O objetivo dessa restrição era que a intervenção ocorresse antes do período de incubação, de 5 a 6 dias em média.

A definição de exposição foi contato domiciliar ou ocupacional com pessoa com Covid-19 confirmada a uma distância menor do que 1,83 m (6 pés) por mais de 10 minutos sem uso de máscara e nem de proteção ocular (exposição de alto risco) ou com uso de máscara, mas sem proteção ocular (exposição de risco moderado). Os participantes menores de 18 anos, hospitalizados, com sintomas de Covid-19 ou com infecção por SARS-CoV-2 comprovada por PCR foram excluídos.

Leia também: Parecer da SBP sobre o uso da hidroxicloroquina em crianças e adolescentes com Covid-19

Acompanhamento

O acompanhamento dos participantes foi feito remotamente, por meio de questionários nos dias 1, 5, 10 e 14 e com 4 a 6 semanas sobre realização de testes posteriores, adoecimento ou hospitalizações. Os indivíduos incluídos foram randomizados para receber hidroxicloroquina (800 mg na primeira dose, 600 mg 6 a 8 horas depois e 600 mg/dia por mais 4 dias) ou placebo. A posologia de hidroxicloroquina foi calculada baseada em estudos de simulação farmacocinética. Dessa forma o medicamento podia alcançar níveis séricos acima da concentração necessária para efetividade in vitro. Em caso de intolerância gastrointestinal, os participantes poderiam dividir a dose diária em 2 ou 3 doses.

O desfecho primário foi doença sintomática com confirmação laboratorial ou, na ausência de testes, sintomas compatíveis com Covid-19. Os sintomas reportados foram revisados por 4 médicos infectologistas. Dessa forma, gerando um consenso sobre se o quadro clínico se enquadrava nas definições de caso confirmado, provável ou possível. Desfechos secundários incluíram a incidência de hospitalização ou morte, incidência de infecção por ARS-CoV-2 confirmada por PCR, incidência de sintomas de Covid-19, incidência de descontinuação por qualquer causa e gravidade dos sintomas por escala analógica nos dias 5 e 14. Além disso, informações sobre desenvolvimento de sintomas também foram coletadas.

Resultados

Foram recrutados 821 participantes assintomáticos, sendo 414 alocados no braço que recebeu hidroxicloroquina e 407, no grupo placebo. Os grupos eram equilibrados em relação às características sociais e demográficas, incluindo idade, sexo, comorbidade e proporção de exposições de alto risco, uso de equipamentos de proteção e de profissionais de saúde. A média de idade foi de 40 anos e a maioria dos participantes era mulheres (51,6%). Um total de 27,4% dos participantes apresentava alguma comorbidade, sendo hipertensão arterial a mais frequente (12,1%), seguida de asma (7,6%). A maioria dos participantes era profissional de saúde e nesses a maior parte das exposições foi por meio de pacientes ou colegas de trabalho doentes.

Aspectos gerais

No geral, durante os 14 dias de seguimento, novas infecções por SARS-CoV-2, clinicamente diagnosticadas ou laboratorialmente confirmadas, foram relatadas em 107 dos 821 pacientes (13%). A incidência de quadro clínico compatível com Covid-19 não foi significativamente diferente entre os grupos (11,8% no grupo que recebeu hidroxicloroquina e 14,3% no grupo placebo; p = 0,35). Ocorreram somente duas hospitalizações, uma em cada grupo, e nenhuma morte ou arritmias foi relatada. Não houve diferença significativa na eficácia em relação ao tempo entre a exposição e o início da profilaxia ou entre subgrupos.

Veja também: Frente às evidências atuais, há indicação para hidroxicloroquina com ou sem a azitromicina na Covid-19?

Entre os participantes que se tornaram sintomáticos e foram considerados como tendo doença compatível com Covid-19, 16 tiveram infecção confirmada laboratorialmente, 74 foram classificados como Covid-19 provável e 13, como Covid-19 possível. Os sintomas mais frequentes foram tosse, febre, dispneia, fadiga, dor de garganta, mialgia e anosmia. Entre os participantes sintomáticos no 14° dia, não houve diferença entre os grupos na graduação de severidade dos sintomas (média de 2,8 no grupo da hidroxicloroquina vs. 2,7 no grupo placebo).

Diferenças

Houve diferença significativa na adesão completa do tratamento em cada grupo (75,4% no grupo da hidroxicloroquina vs. 82,6% no grupo placebo; p = 0,01). A principal razão para os participantes interromperem o tratamento foi a presença de efeitos colaterais, que foram mais comuns no grupo da intervenção: 40,1% dos participantes que tomaram pelo menos 1 dose de hidroxicloroquina relataram um efeito colateral até o dia 5, enquanto, no grupo placebo, essa proporção foi de 16,8% (p < 0,001). Os efeitos mais comuns foram náuseas, diarreia e desconforto abdominal.

Mensagens práticas sobre o uso de hidroxicloroquina como profilaxia

  • Hidroxicloroquina não foi eficaz na prevenção de infecção suspeita ou confirmada por SARS-CoV-2 após exposições de risco moderado e alto.
  • Mais efeitos adversos foram relatados no grupo que usou hidroxicloroquina do que no grupo placebo, inclusive com comprometimento da adesão. Esses dados de vida real são importantes, pois uma profilaxia mal tolerada tende a não ser eficaz na prática.
  • Os autores destacam como limitações do estudo o fato de a população de participantes ser predominantemente jovem (e, portanto, com menor risco de desenvolver doença grave) e a ausência de ampla disponibilidade de testes. Com isso, o estudo não responde totalmente a questão sobre o uso profilático de hidroxicloroquina em grupos de alto risco e em infecções confirmadas. A publicação de outros estudos em andamento pode confirmar os resultados apresentados, fortalecendo o grau de evidência.

Autor(a):

Referência bibliográfica:

  • Boulware DR, et al. A Randomized Trial of Hydroxychloroquine as Postexposure Prophylaxis for Covid-19. The New England Journal of Medicine. 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2016638

3 comentários

  1. Avatar
    Adriana Vergueiro

    A Idéia de HCQ apenas como antiviral é mitigar seu potencial terapêutico. Sua atividade anti-inflamatória é que deveria ser o foco das pesquisas. Lembrar seu potencial nas síndromes de anticorpo antifosfolipídeo.
    A diminuição dos eventos tromboembólicos pós uso de HCQ por estabilização de membranas serosas e endoteliais seria sua potencial indicação no início da infecção, fase 1B, 2A.
    A Pesquisa acima demonstrou não ter ocorrido óbitos no grupo estudado. O efeito antiviral seria apenas a cereja do Bolo já que possui atividade de inibição na endocitose do RNA viral.
    Um estudo melhorado sobre fisiopatologia da infecção por coronavírus e do mecanismo de ação da HCQ deveriam ser mais explorados. Doses terapêuticas mais baixas como a dos protocolos de 400mg de 12/12h no 1o dia com manutenção de 400mg/dia / 5 até 10 dias não teram efeito tóxico tão frequente e agirão na inibição ou atenuação da cascata inflamatória.
    Proponho estudos mais sérios sobre o mecanismo de ação da HCQ em doses posológicas de bula e com foco ns sua ação anti-reumática (antitromboembólica).

  2. Avatar
    Adriana Vergueiro

    Sobre o uso de antibioticoterapia associado ao uso da HCQ na COVID-19.
    É conhecimento corrente a coinfecção bacteriana e até fúngica na decorrência de quadros virais.
    A Azitromicina, Amoxacilina com Clavulanato e a Levofloxacina são no momento os antibióticos ambulatoriais que cobrem estes patógenos de vias aéreas e com a dificuldade de testagem e até realização de um hemograma em diversos locais de atendimento ambulatorial, serão de grande valia para o tratamento empírico e para não deitarmos este pacientes em leitos de UTI.
    Hidratação, Nutrição, suporte de O2, vigilância da oximetria e sinais vitais, assim como ECG e bom senso no início do quadro infeccioso de coronavírus são o pulo do gato terapêutico.

  3. Avatar
    Pedro Mazzocco

    Dos pacientes internados (Grupo placebo e grupo de intervenção), algum dos pacientes chegaram ao óbito??? Houve diminuição da carga viral??

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