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IM/ACP 2022: AVC, diagnóstico e manejo no paciente internado

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O acidente vascular cerebral (AVC) foi um dos temas abordados no ACP 2022. É a 2ª causa de mortalidade no mundo e a 5ª causa de mortalidade nos Estados Unidos. Estima-se que 87% dos casos de AVC são de etiologia isquêmica, 10% hemorrágico e 3% hemorragia subaracnóidea aneurismática. Trata-se de condição com uma prevalência significativa, com estimativa de 795 mil novos casos ao ano nos Estados Unidos. Durante a pandemia do covid-19, foi observado um aumento na frequência de casos de AVC isquêmico em pacientes acometidos pela infecção do SARS-Cov2, com descrição em metanálise de risco estimado em 1.4% (Nannoni S, et al. Int J Stroke 2021) evidenciando aumento na mortalidade e na gravidade dos pacientes como também um maior número de casos para Large Vessel Oclusion (LVO).

Durante a palestra, foram abordadas diversas áreas que circundam esse tema: tratamento na fase aguda do AVC descrevendo sobre os últimos guidelines e ensaios com novas perspectivas, orientações ao clínico sobre as recomendações de prevenção secundária após AIT e AVC e finalizando sobre recomendações e manejo em casos de AVC hemorrágico.

AVC

Recomendações para manejo clínico do paciente internado após AIT/AVC com relação à prevenção secundária:

Nesse tema, foi apresentado as recomendações providas pelo Guideline de 2021 para prevenção secundária de pacientes com AIT ou AVC providos pela American Heart Association (AHA) e American Stroke Association (ASA).

  • Propedêutica cerebrovascular para avaliar subtipo etiológico da doença durante internação. Afinal, recomendações específicas de prevenção secundária estão associadas ao subtipo etiológico (doença associada a pequenos/grandes vasos x doença cardioembólica).
  • Abordar metas de alvo na terapia individual (modificar fatores de risco, orientar sobre mudança em hábitos de vida, cessar tabagismo, alvos para HAS, DM e lipidograma);
  • Terapia anti-trombótica é indicada para todos os pacientes, com ressalvas para àqueles com contraindicação. Com algumas poucas exceções, a combinação de antiplaquetários e anticoagulantes deve ser evitada e o uso simultâneo dessas terapias não é tipicamente indicada para prevenção secundária de AVC. Além disso, terapia antiplaquetária dual não é recomendada a longo prazo. A recomendação de curto prazo para dupla antiagregação plaquetária está relacionada a quadros clínicos específicos, como: AVCi minor (NIHSS < 3), AIT de alto risco ou estenose intracraniana grave sintomática. Vale ressaltar que para pacientes que foram submetidos à trombólise venosa com rt-PA na fase aguda do AVC, o início de terapia anti-trombótica deverá ser iniciado após 24h do ictus.
  • Monitoramento para fibrilação atrial durante a propedêutica cerebrovascular na internação. Caso haja diagnóstico para tal, será indicado prevenção secundária com anticoagulação. Em casos de pacientes com FA, seja permanente ou paroxística, que não apresentem estenose grave de mitral ou valva mecânica, há possibilidade de prescrição para os novos anticoagulantes orais (NOAC).

O início de anticoagulação após doença cerebrovascular isquêmica dependerá da gravidade do evento:

  • Pacientes com ataque isquêmico transitório (AIT): Iniciar anticoagulação imediatamente;
  • Pacientes com AVCi e baixo risco para transformação hemorrágica: Iniciar anticoagulação entre 2 e 14 dias.
  • Pacientes com AVCi e alto risco para transformação hemorrágica: Aguardar início de anticoagulação plena após 14 dias.

 

  • Doença carotídea extracraniana é importante ser identificável ainda na internação visto que é causa tratável. Pacientes com estenose carotídea extracraniana grave ipsilateral ao evento de AIT ou AVC não-incapacitante devem ser tratados de forma invasiva e precoce. A escolha de tratamento cirúrgico por endarterectomia carotídea ou terapia endovascular deve ser realizado a partir de características do paciente como comorbidades e anatomia vascular.
  • Pacientes com AIT ou AVC, em que foram identificados estenose intracraniana grave relacionado ao território vascular acometido, devem ser tratados com terapia farmacológica agressiva por meio de terapia antiplaquetária dupla por curto prazo. Não há benefício estabelecido nesses casos para indicação de angioplastia como terapia de primeira linha – não havendo, portanto, recomendação.
  • Desde o último guideline ocorrido em 2014, houveram muitos estudos quando a prevenção secundária relacionada a fechamento de forame oval patente (FOP). Atualmente, pacientes entre 18 e 60 anos, com quadro de AVC não lacunar e sem etiologia definida, o fechamento cirúrgico percutâneo de FOP é razoável caso seja encontrado.
  • Pacientes com AVC de etiologia embólica sem localização definida (ESUS) não devem ser tratados empiricamente com anticoagulação ou ticagrelor, visto que o benefício clínico não estabelecido.

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