O Linfoma Folicular (LF) é o linfoma não-Hodgkin B de característica indolente de maior prevalência na população norte-americana e no reino unido, com uma história natural de recaídas e remissões que geralmente se estende por muitos anos. A quimioterapia de alta dose e o transplante de células-tronco autólogas (autoTCTH) têm sido considerados uma opção de tratamento para pacientes jovens e “fit” (geralmente com menos de 70 anos) por algumas décadas tendo seu papel mais bem definido em linfomas B com características agressivas e, na maioria das vezes, é agora reservado para aqueles com doença recidivante ou refratária. No Linfoma Folicular, evidências recentes ajudaram a determinar ainda mais a eficácia desse método, particularmente em pacientes de alto risco, definidos pela duração da primeira remissão sendo inferior a 24 meses, ou seja, progressão da doença dentro de 24 meses (POD24).
Até o momento, não há dados prospectivos que orientam a tomada de decisão terapêutica em pacientes com LF recidivante ou refratário, no sentido de discriminar quais pacientes podem se beneficiar mais do procedimento. O volume total do tumor metabólico antes do tratamento de primeira linha foi preditivo da sobrevida livre de progressão (SLP) em uma grande coorte prospectiva agrupada de pacientes dos ensaios PRIMA, PET-Folliculaire e FOLL05. A resposta metabólica após a imunoquimioterapia de indução, avaliada segundo uma escala de cinco pontos (Critérios de Deauville), também se correlacionou fortemente com a SLP em uma subanálise de ensaios clínicos randomizados separados, incluindo PRIMA, GALLIUM e FOLL05.
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Frente a falta de dados prognósticos relacionados ao PET-CT no cenário pré-autoTCTH em Linfoma Folicular (LF), o grupo de estudos clínicos da Sociedade Britânica de Transplante de Sangue e Terapia Celular (BSBMTCT) conduziu uma análise retrospectiva de registro para estudar os resultados de pacientes com Linfoma Folicular (LF) recidivante ou refratário tratados com autoTCTH e que tiveram uma avaliação de resposta com PET-TC previamente ao tratamento.
Métodos
Os pesquisadores realizaram um estudo retrospectivo avaliando um registro nacional multicêntrico elaborado pelo grupo da BSBMTCT para descrever as características e resultados de pacientes com LF recidivante ou refratário com idade ≥ 18 anos e que receberam um autoTCTH em algum momento (consolidação de primeira linha ou linhas posteriores) durante seu tratamento entre 01/01/2015 e 31/12/2019. A ocorrência de novos locais da doença após uma resposta completa (RC) / resposta completa metabolicamente confirmada (RCM) com duração de ≥ 3 meses foi definida como recidiva, enquanto foi considerado como doença progressiva aqueles casos que não atingiram RC/RCM. Foram realizadas análises de regressão de Cox univariável e multivariável para examinar as associações entre fatores de base da amostra, status do PET antes do autoTCT e SLP e Sobrevida Global (SG). Todos os desfechos foram censurados na data do último acompanhamento.
O desfecho primário do estudo foi a SLP e foi estratificado de acordo com a resposta baseada no PET pré-autoTCTH. Os desfechos secundários incluíram SG, mortalidade não relacionada à recidiva, incidência cumulativa de recidiva, enxertia e mudança na profundidade de resposta do PET após o autoTCTH. A remissão estratificada pelo PET-TC foi documentada antes e depois (aproximadamente no D+100) do autoTCTH. Todos os exames foram realizados após a publicação da classificação de Lugano, que recomendou o uso da pontuação de Deauville para avaliar a resposta completa (pontuações 1-3) versus resposta não completa (pontuações 4 e 5).
Resultados
Foi realizada uma análise retrospectiva de um total de 172 casos de linfoma folicular tratados com autoTCTH. Cento e vinte e sete casos foram excluídos devido à falta de dados do PET-TC ou devido à transformação de doença no momento da recidiva. Os pacientes excluídos devido à falta de dados de PET não impactaram significativamente nos dados de base da amostra. A idade média da coorte total foi de 51 anos ao diagnóstico e a idade média no momento do transplante foi de 55 anos.
A maioria dos pacientes foi submetida ao condicionamento com BEAM (48%) ou LEAM (34%). A mediana de linhas de tratamento prévias para todos os pacientes antes do TMO foi de três, e apenas 2% dos pacientes foram submetidos ao transplante após a primeira linha de terapia. A mediana do score de Karnofsky foi de 90, enquanto a mediana do Índice de Comorbidade de Transplante de Células Hematopoiéticas (HCT-CI) elaborado pelo CIBMTR foi de 0 (intervalo de 0-6). Dos 103 pacientes em remissão completa (CMR) para os quais o regime prévio mais recente era conhecido, 92% (n=95) receberam R-CHOP (n=46) ou R-bendamustina (n=20). Esses foram também os regimes prévios mais comuns em pacientes que não alcançaram a CMR antes do auto-TCTH (R-CHOP e R-bendamustina, ambos n=14 em 43 pacientes expostos ao rituximabe).
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O tempo médio de acompanhamento após autoTCTH foi de 27 meses. Fatores associados à melhoria da PFS pela análise univariada foram idade ≤ 60 anos (idade >60 anos: HR=1,61, IC 95%: 1,03-2,51) e CMR antes do TMO (não-CMR: HR=1,80, IC 95%: 1,15-2,84). Idade e status do PET permaneceram estatisticamente significativos para a PFS pela análise multivariada (não-CMR: HR=2,02 e p=0,003; idade > 60 anos: HR=1,81 e p=0,011). O status do PET e a idade foram os únicos dois fatores independentemente associados com um aumento no risco de recidiva após autoTCTH pela análise multivariada. Para pacientes com dados disponíveis sobre o status do POD24, não observamos associação com pior SLP ou SG após o transplante autólogo.
Conclusão
Apesar dos resultados animadores, devemos nos ater a uma análise mais aprofundada do tema. Já é consenso na literatura mundial que os pacientes recaídos tardios com linfoma folicular não se beneficiam sobremaneira do autoTCTH, devendo ser conduzidos preferencialmente por linhas de tratamento com novas drogas e que possibilitam remissões sustentadas e menos efeitos adversos do TMO. Tampouco os pacientes que obtiveram resposta parcial ou completa em primeira linha devem ser encaminhados para transplante como tratamento de consolidação. Podemos perceber alguns vieses importantes no estudo, inclusive alguns inerentes ao desenho retrospectivo como viés de imortalidade e seleção e viés de memória/informação. Ainda, é possível observar uma convergência das curvas de SLP após 03 a 04 anos, o que é esperado em uma doença com características indolentes e que muitas vezes apresentam recaída sem necessidade de tratamento imediato. As curvas de sobrevida global se sobrepõem, não evidenciando benefício claro quanto a esse desfecho. No lado positivo podemos destacar que os pacientes POD24 submetidos ao autoTCTH tiveram resultados semelhantes aos outros pacientes, o que está em concordância com a literatura mundial e reforça a hipótese de terapia mais adequada para esse subgrupo de pacientes. Ainda mostra a necessidade latente de melhor estratificar os pacientes com Linfoma Folicular (LF) quanto ao risco de recaída ou resposta após tratamento de resgate.
2 abr. 2024 
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