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Lesão medular na fase crônica: como é a abordagem clínica na fisiatria?

Tempo de leitura: 3 minutos.

A Fisiatria atua na reabilitação de qualquer forma de incapacidade física, provisória ou permanente, desde uma pequena incapacidade – dor relacionada a uma patologia osteomuscular – até grandes incapacidades – lesão medular, lesão encefálica, amputados, paralisia cerebral, dentre outras.

O paciente com lesão medular deve ser bem assistido, pois evolui com repercussões em vários órgãos e sistemas e altas demandas de cuidados em saúde. Geralmente os pacientes são homens adultos que adquirem a lesão medular devido a acidentes.

A avaliação do paciente na fisiatria deve ser feita ao término da fase de choque medular. Para o exame físico e classificação utiliza-se a padronização do American Spinal Injury Association (ASIA), em que é pesquisado o nível motor, sensitivo e se a lesão é completa ou incompleta. Grande parte dos pacientes evolui com lesão do neurônio motor superior, caracterizada por espasticidade e hiperreflexia.

Aspectos clínicos

O nível e complexidade da lesão determinam as repercussões clínicas.

Aparelho respiratório

Em lesões acima C4, pode haver lesão do nervo frênico, e consequentemente alteração do ritmo respiratório e necessidade de ventilação assistida. A inervação da musculatura intercostal pode ficar prejudicada, diminuindo a capacidade pulmonar vital e aumentando o risco de infecções respiratórias.

Aparelho cardiovascular

Com o envelhecimento, os pacientes com lesão medular estão sujeitos a doenças cardiovasculares e metabólicas igual a população geral, com especial atenção em que quadros coronarianos em tetraplégicos, pode não haver dor. Na fase inicial, os riscos para trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar são aumentados. Na fase crônica não é necessária profilaxia.

Nos pacientes com lesão acima de T6, o funcionamento do sistema nervoso autônomo é inadequado. As repercussões podem ser hipotensão ortostática, crise autonômica hipertensiva (disreflexia) e desregulação térmica corporal.

Trato urinário

A bexiga neurogênica é o resultado da alteração na complexa fisiologia da micção – musculatura detrusora, esfíncteres interno e externo, sensibilidade e inibição cortical. Pode se tornar flácida, hiperreflexa ou com dissinergia vesico-uretral.

Por isso, é importante a avaliação de um urologista com experiência para indicar o melhor tratamento. Deve-se fazer anamnese completa sobre a micção e avaliar necessidade de exames laboratoriais, urodinâmico e de imagem. A abordagem farmacológica irá depender do tipo de alteração vesical.

O mais importante é saber que em pacientes que não possuem o controle da micção, deve-se indicar o cateterismo vesical intermitente limpo.

Dentre as principais complicações urinárias, estão infecções de trato urinário de repetição, cálculos vesicais, refluxo vesicouretral, hidronefrose e fístulas penoescrotais.

Trato gastrointestinal

Para avaliar o intestino neurogênico, é fundamental verificar perda do controle de esfíncter, incontinência fecal, perda do desejo de evacuação, dissinergia anorretal, perda da complacência e diminuição da motilidade intestinal. Fatores esses que geram constipação, distensão e desconforto abdominal. Pode ser necessário orientação de uso fraldas.

Deve-se sempre indicar dieta rica em fibras e pobre em carboidratos, ingesta hídrica adequada, bem como, orientar a criação do hábito e condicionamento da evacuação e medidas de esvaziamento – toque retal ou massagem, se necessário. Não se deve prescrever laxativos irritantes, mas sim osmóticos.

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Na urgência, vale lembrar que estes pacientes também estão sujeitos a quadros de abdome agudo, contudo, com diminuição ou abolição da sensação de dor.

Pele

No paciente não deambulador, deve-se orientar mudança de posição a cada duas horas, uso de almofadas de ar na cadeira de rodas, afim de se evitar úlceras de pressão. Úlceras a partir do grau três precisam de avaliação da equipe de cirurgia plástica.

Aparelho músculo-esquelético

Podem ocorrer espasticidade, deformidades, ossificação heterotópica, osteoporose, maior risco de fraturas, além de dor mielopática. Cada complicação deve ser avaliada pelo Fisiatria e adequadamente prevenida e/ou tratada, bem como averiguar novos déficits neurológicos.

Repercussão psicológica

Devido a tantas mudanças, é comum o paciente desenvolver algum grau de transtorno emocional, dificuldade de autoaceitação, diminuição da autoestima, isolamento social. Dar o suporte psicoafetivo é essencial.

Função sexual

Além da repercussão psicológica, com diminuição do desejo sexual, ocorrem disfunções sexuais. Na mulher, a fertilidade e ovulações estão preservadas, a lubrificação vaginal tende a diminuir. Uma gravidez é sempre de alto risco. No homem, é comum ocorrer disfunção erétil e de ejaculação.

Funcionalidade

Todas essas repercussões clínicas, associado diminuição da mobilidade, acabam por afetar as atividades de vida diária e, em alguns casos, deixam o paciente lesado medular dependente de um cuidador.

Tecnologia assistiva

É função de quem presta assistência ao paciente lesado medular, a avaliação e prescrição de órteses adequadas, cadeira de rodas, cadeira de banho e meios auxiliares de locomoção – bengalas, muletas, andadores. O prognóstico de marcha depende mais da complexidade de lesão, do que do nível.

Reabilitação

A partir do exposto, fica claro que o paciente deve ser assistido por uma equipe multidisciplinar. Além dos médicos especialistas em fisiatria, são necessários dentistas, enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, educador físico, assistente social, técnico de órteses, dentre outros. Os centros de reabilitação são os mais preparados para esse fim.

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Referências:

  • AACD. Reabilitação. 2°. ed. SP: Manole, 2015. 1058 p. v. 1. American Spinal Injury Association (https://asia-spinalinjury.org/)

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