Algumas populações, como as gestantes, têm risco aumentado de desenvolvimento de casos graves de malária, podendo haver prejuízo tanto para a mãe quanto para o feto. Embora o diagnóstico e tratamento precoces permaneçam sendo essenciais para aumentar as chances de um desfecho favorável, o quadro de malária na gestação apresenta algumas diferenças em relação à população geral. Confira alguns pontos de destaque no artigo a seguir.

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Epidemiologia da malária gestacional

No Brasil, a malária é considerada endêmica em diversas áreas, as principais pertencendo à região Amazônica. Em 2021, foram 504 casos confirmados notificados no país, sendo 16 em estados da região Sudeste.

Entretanto, segundo pesquisadores da Universidade de São Paulo (USP) e técnicos do Ministério da Saúde, os casos de malária na gestação diminuíram na última década. Entre os anos de 2004 e 2018, houve uma redução de 50,1% no total de casos em gestantes.

A maioria dos casos ocorreu em mulheres entre 15 e 24 anos e com baixa escolaridade, sendo Plasmodium vivax a principal espécie implicada nos quadros de infecção.

Diagnóstico e tratamento

Não há diferenças em relação ao diagnóstico de malária em gestantes, mas algumas particularidades em relação ao tratamento devem ser lembradas.

Para casos não complicados causados por P. vivax ou Plasmodium ovale, o tratamento recomendado é com cloroquina em dose terapêutica por 3 dias, seguido por dose semanal profilática (5 mg/Kg/dose) até o fim do primeiro mês de lactação. Esse esquema tem o objetivo de evitar recaídas, uma vez que gestantes, puérperas até um mês de lactação e crianças menores de 6 meses não podem usar primaquina e nem tafenoquina.

Para casos de Plasmodium falciparum, assim como para não gestantes, o uso de terapia combinada com derivados de artemisinina (ACT) é a terapia de primeira escolha, independentemente da idade gestacional, podendo ser realizada com combinações de artemeter + lumefantrina ou artesunato + mefloquina. A mãe deve ser acompanhada ao longo de toda a gestação, com realização mensal de lâmina de verificação de cura e monitoramento do bebê após o nascimento.

Para infecções mistas, em que há participação de P. falciparum e P. vivax ou P. ovale, o tratamento também é com ACT. Contudo, cloroquina profilática também deve ser administrada semanalmente até o primeiro mês de lactação para evitar recaídas.

Todas as pacientes com malária devem ser monitoradas em relação à atividade uterina e sangramento vaginal. Caso desenvolvam anormalidades, devem ser referenciadas de urgência para atendimento especializado.

Para os casos de malária complicada, independente de idade e status gestacional, o tratamento recomendado é artesunato parenteral, por via intravenosa ou intramuscular. Em caso de indisponibilidade, recomenda-se a administração de qualquer ACT disponível ou de clindamicina EV na dose de 20 mg/Kg/dia, dividido em 8/8 horas.

Quimioprofilaxia

Dentre os medicamentos utilizados para quimioprofilaxia de malária, atovaquona/proguanil, doxiciclina, primaquina e tafenoquina são contraindicadas na gestação. Cloroquina e mefloquina são opções possíveis. Entretanto, podem não ser eficazes em locais em que a prevalência de resistência a essas drogas seja alta. Além disso, esses fármacos devem ser iniciados 2 semanas antes da viagem e mantidos por tempo prolongado. Por esses motivos, recomenda-se que gestantes adiem viagens para áreas consideradas de risco de transmissão ou, se inevitáveis, que procurem com antecedência serviço especializado de Medicina de Viagem.

Para viagens dentro do território nacional, o Ministério da Saúde não recomenda quimioprofilaxia, uma vez que a maior parte dos casos é causada por P. vivax, espécie em que a eficácia de medicações profiláticas é baixa. Medidas não farmacológicas, como uso de mosquiteiros e repelentes, devem ser implementados e todas as pacientes devem ser orientadas a procurar atendimento médico caso desenvolvam febre ou outros sinais e sintomas sugestivos de malária até 1 mês após saída da área de risco.

Saiba mais: Quando suspeitar de malária em locais não endêmicos?

Mensagens práticas:

• Embora haja tendência de queda em casos de malária em gestantes no território nacional, é necessário manter alto nível de suspeição para esse diagnóstico, uma vez que pode estar relacionado a morbimortalidade materna e fetal.
• Para casos não complicados causados por espécies que não P. falciparum, recomenda-se terapia com cloroquina em dose baseada pelo peso por 3 dias. Na infecção por P. falciparum, independentemente da idade gestacional, deve-se administrar terapia combinada com derivado de artemisinina. Para os casos de malária grave, artesunato parenteral é o tratamento de escolha.
• O uso de primaquina é contraindicado na gestação. Por esse motivo, em infecções por P. vivax ou P. ovale, além do período de tratamento, a gestante deve receber cloroquina profilática semanal com o objetivo de evitar recaídas até o primeiro mês de lactação.
• Todas as gestantes com malária devem ser monitoradas em relação à atividade uterina e sangramento vaginal e referenciadas para serviço especializado de urgência caso necessário.

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