Miomas Uterinos

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Miomas uterinos são tumores benignos formados por tecido muscular liso. Acometem as mulheres na menacme, trazendo consequências na qualidade de vida dessas pacientes e na fertilidade feminina. A causa desses tumores é desconhecida, mas sabe-se que seu crescimento depende de fatores hormonais, afinal diminuem de tamanho após a menopausa e podem aumentar de volume durante a gravidez. Os miomas uterinos podem ser únicos ou múltiplos, serem pequenos ou atingir enormes volumes. Lembrando que essa patologia atinge com mais frequência mulheres negras e com o índice de massa corporal elevado.

Leia também: Leiomiomas uterinos: como é a procura na emergência?

Fisiopatologia

De acordo com Stewart (2021) os miomas uterinos são neoplasias monoclonais não cancerosas que surgem das células musculares lisas do miométrio. Os leiomiomas podem ser vistos como um processo fibrótico com anormalidades da matriz extracelular em vários níveis.

Stewart (2021) também destaca dois componentes distintos que contribuem para o desenvolvimento do leiomioma. A transformação de miócitos normais em miócitos anormais e o crescimento de miócitos anormais em tumores clinicamente aparentes. Provavelmente, vários fatores desempenham um papel nessa transformação e na aceleração do crescimento dos leiomiomas.

Classificação de Acordo com a Localização do Leiomioma

Saber a localização do mioma uterino é importante, afinal, dependendo do local a paciente pode apresentar um tipo de sintoma diferente. Além disso, a abordagem cirúrgica, caso seja necessária, também difere de acordo com sua localização.

  1. Intramural: desenvolve dentro da parede uterina e pode ser grande o suficiente a ponto de distorcer a cavidade uterina e a superfície serosa;
  2. Submucoso: deriva de células miometriais localizadas imediatamente abaixo do endométrio e cresce para a cavidade uterina;
  3. Subseroso: origina na superfície da serosa do útero e pode ter uma base ampla ou pedunculada;
  4. Intraligamentar: localizado nos ligamentos que sustentam o útero, como o ligamento largo ou o redondo;
  5. Cervical: localizado na cérvice uterina. 

Sintomas e Diagnóstico

A maioria das mulheres com mioma uterino são assintomáticas, porém, uma parcela dessas pacientes desenvolvem ciclos menstruais hipermenorrágicos e dismenorreia secundária. Dependendo do tamanho e da quantidade de miomas, o útero pode comprimir os órgãos adjacentes, como o ureter, bexiga e intestino. A compressão do ureter pode levar a hidronefrose e comprometimento renal. O principal sintoma que deve ser um alerta para o ginecologista é o sangramento uterino anormal, pois, além de ser o sintoma mais comum, existe a necessidade de tratamento, a fim de evitar uma anemia decorrente da metrorragia.

Saiba mais: Como investigar e manejar perdas gestacionais recorrentes?

O diagnóstico de leiomiomatose uterina pode ser presumido pelo toque bimanual ao verificar útero aumentado de volume, bocelado e móvel. Para melhor caracterização da tumoração precisamos associar a clínica e o exame físico com um exame complementar de imagem. O mais utilizado é a ultrassonografia transvaginal, por ser de fácil acesso e bom custo-benefício.

Quando existem dúvidas em relação a tumoração presente na cavidade endometrial, está indicado realizar ultrassonografia com infusão de solução salina (sonohisterografia) ou histeroscopia diagnóstica. Se a tumoração miometrial não está característica de mioma uterino, ou teve um crescimento rápido, pode ser necessário realizar ressonância magnética de pelve com contraste para complementação diagnóstica.

Diagnósticos diferenciais 

  1. Pólipos uterinos, podendo ser endometriais ou cervicais;
  2. Leiomiossarcoma;
  3. Adenomiose;
  4. Sangramento uterino disfuncional (causas hormonais);
  5. Gestação inicial (ameaça de abortamento);
  6. Neoplasia cervical ou ectopia.

Tratamento e Prognóstico 

As pacientes assintomáticas não necessitam de tratamento, porém é necessário realizar acompanhamento ginecológico de rotina, incluindo exames de imagem, a fim de acompanhar o crescimento do mioma e a aparição de novas tumorações.

Quando a mulher apresenta útero de grande volume, mesmo se estiver assintomática é necessário realizar algum tratamento devido o risco de compressão ureteral.

O tratamento das mulheres com miomatose uterina que apresentam ciclos hipermenorrágicos, dismenorreia secundária, dor pélvica ou anemia deve ser individualizado. A terapêutica adequada será de acordo com a idade da paciente (proximidade da menopausa), o desejo de gestação, os sintomas, o tamanho e a localização dos miomas.

O objetivo do tratamento clínico é o alívio dos sintomas para melhorar a qualidade de vida da paciente. Os análogos do GnRH são medicações efetivas no tratamento clínico, levando à redução de 35-60% do volume dos miomas em três meses. Porém é uma medicação com efeitos colaterais péssimos para a mulher, afinal, é uma medicação que irá simular a pós-menopausa. A paciente pode apresentar fogacho, insônia, alterações do humor, desejo sexual hipoativo e maior risco de osteoporose. Além disso, se deseja gestar, não conseguirá enquanto estiver sob efeito da medicação. Vale lembrar que quando o efeito do análogo passar, a doença retornará.

Também podemos usar estrógenos, progestágenos e antiprogestágenos para correção do sangramento uterino anormal. Porém, diferente dos análogos de GnRH, não ocorre a diminuição do volume dos miomas.

O tratamento definitivo e mais eficaz da miomatose sintomática é cirúrgico. A histerectomia videolaparoscópica, vaginal ou laparotômica está indicada nos casos de pacientes com ciclos hipermenorrágicos ou útero de grande volume, com falha no tratamento clínico e com prole constituída ou sem desejo de gestação. Sendo que a via minimamente invasiva é padrão-ouro de recomendação.

A indicação de miomectomia dependerá do desejo da mulher de gestar, sendo que pode ser laparotômica, por via vaginal, laparoscópica ou histeroscópica, dependendo da localização, do tamanho e do número de miomas a serem retirados. Novamente, a via minimamente invasiva é a recomendação da American Association of Gynecologic Laparoscopists. Segundo Stewart (2021), a recorrência de miomas após miomectomia é estimada entre 15-30%, sendo que 10% das mulheres necessitarão de uma nova intervenção.

Referências bibliográficas:

  • Catherino W, Eltoukhi H, Al-Hendy A. Racial and ethnic differences in the pathogenesis and clinical manifestations of uterine leiomyoma. Semin Reprod Med 2013;31:370–9. doi: 10.1055/s-0033-1348896.
  • FEBRASGO. Sangramento uterino anormal. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, 2017.
  • Stewart EA. Laughlin-Tommaso SK. Uterine fibroids (leiomyomas): Epidemiology, clinical features, diagnosis, and natural history. Uptodate, 2021.
  • Stewart EA. Uterine fibroids (leiomyomas): Treatment overview. Uptodate, 2021.
  • Stewart EA. Uterine fibroids (leiomyomas): Histology and pathogenesis. Uptodate, 2021.
  • Corleta HE, et al. Tratamento atual dos miomas. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia [online]. 2007, v. 29, n. 6 [Acessado 25 Fevereiro 2022] , pp. 324-328. DOI: 10.1590/S0100-72032007000600008.       
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