O que aconteceu com os pacientes graves não Covid-19 durante a pandemia?

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Em fevereiro de 2020, o primeiro caso de Covid-19 no Brasil foi diagnosticado. Desde então, vivenciamos ondas relacionadas ao aumento do número de casos, com períodos de redução dos mesmos. Novos leitos de unidades de terapia intensiva (UTI) foram abertos, equipes não habituadas com o paciente grave necessitaram compor equipes de UTIs, assim como lidamos com a sobrecarga relacionada ao momento de elevado número de casos graves. 

No entanto, as doenças crônicas e outras patologias agudas que não Covid-19 não deixaram de existir durante a pandemia. A grande dúvida é se esse grupo de pacientes que internou nas UTIs por conta de outras causas que não a Covid-19, durante a pandemia, foram afetados por todo cenário descrito acima. 

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Buscando elucidar essa dúvida, um grupo brasileiro publicou, na Intensive Care Medicine, no dia 13 de setembro, o estudo “The association of the COVID-19 pandemic and short-term outcomes of non-COVID-19 critically ill patients: an observational cohort study in Brazilian ICUs”. A publicação trouxe uma análise retrospectiva de um grande big data, com dados coletados prospectivamente de pacientes admitidos entre 2011 e 2020 em 165 UTIs de uma rede hospitalar brasileira. 

Vale ressaltar que o mesmo grupo contribuiu com estudo sobre fatores relacionados à mortalidade de cerca de 13.000 pacientes com Covid-19 em UTIs brasileiras nos 8 primeiros meses de pandemia. Achados muito interessantes que podem ser acessados aqui.

O que aconteceu com os pacientes graves não Covid-19 durante a pandemia?

Sobre o estudo

Foram incluídos pacientes graves admitidos no período de 01 de janeiro de 2011 até dezembro de 2020. Pacientes com Covid-19 suspeito ou confirmado não foram considerados para as análises principais. O desfecho primário pesquisado foi a mortalidade intra-hospitalar. Análises de subgrupos foram realizadas de acordo com tipo da admissão e uso de ventilação mecânica na admissão, entre outros. Desfechos secundários como taxa de mortalidade (TMP) e taxa de utilização de recursos padronizados (TURP) foram considerados como forma de avaliação da performance de UTI. 

Resultados

No período do estudo, 644.644 admissões estavam disponíveis para análise. Após exclusão de readmissões, pacientes não adultos e pacientes com ausência de informação sobre desfecho hospitalar, um total de 535.842 pacientes foi incluído. Desses, 21.550 eram pacientes com Covid-19 confirmada ou suspeita. A análise principal e final do estudo foi realizada então em 514.292 pacientes de 165 UTIs de 45 diferentes hospitais. Vamos analisar os principais achados envolvendo essa coorte.

  • O escore SAPS3 (Simplified Acute Physiology Score III), sistema prognóstico preditor de mortalidade, e a idade reduziram em 2020, quando comparados à 2019. No mesmo período, houve aumento da mortalidade; 
  • A mortalidade bruta foi maior em 2020 que em 2019, apesar de reduções discretas no SAPS3 e idade.

A ferramenta estatística, Variable life adjustment display (VLAD), é um tipo de indicador utilizado para aferir qualidade de serviços de saúde e desfechos de pacientes. A VLAD objetiva predizer a probabilidade de um dado desfecho acontecer, e depois simula a diferença entre o desfecho predito e o desfecho atual. Vamos agora avaliar as alterações na VLAD de pacientes não Covid-19:

  • O aumento nos casos de Covid-19 após a 11ª semana em 2020 foi acompanhado por uma redução na VLAD;
  • Após o pico de casos de Covid-19 nas semanas 17 e 20, a queda de admissões por Covid-19 foi acompanhada por um aumento na VLAD.

Quanto aos marcadores de performance de UTI, houve uma tendência de redução da taxa de mortalidade padronizada em todas as UTIs ao longo do tempo, até março de 2020, quando a TMP começou a aumentar, coincidindo com o início da pandemia. Mudanças na Taxa de Utilização de Recursos (TURP) não foram de grande magnitude, não tendo sido fortemente afetada pela pandemia. 

Aumento da mortalidade no ano da pandemia em relação aos anos anteriores

Outro dado interessante disponibilizado pelo estudo diz respeito à mortalidade no ano de 2020 em relação aos anos anteriores. Em um modelo de regressão logística, a odds ratio para mortalidade em pacientes não-Covid-19 foi maior em 2020 vs. 2019, 2018 e 2017. No entanto, foi similar em 2016 e menor que o período entre 2011 a 2015. 

Destaques dos autores

O estudo evidenciou uma redução na mortalidade ajustada pelo SAPS-3 ao longo do período do estudo (desde 2011) até o início da pandemia, momento no qual a mortalidade começou a subir. 

Análises relacionadas ao VLAD e o uso de análises de perturbação reforçaram a evidência de que o sistema foi impactado de alguma forma após Março de 2020, levando a mudanças abruptas na performance das UTIs, de maneira geral. 

Os autores reconhecem que, com os dados analisados, não é possível estabelecer as possíveis causas para a associação entre a pandemia e piores desfechos em pacientes graves não Covid-19. No entanto, levantam como hipóteses os seguintes fatores: encaminhamento tardio ao hospital, alterações na organização do processo de cuidado devido à número reduzido de equipes (burnout, afastamentos por doença, maior número de leitos de UTI), além de desequilíbrio na relação entre consumo e disponibilidade de recursos. 

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A despeito das causas, os autores concluem que a pandemia por Covid-19 impactou nos desfechos de pacientes graves não Covid-19, resultando em mortes excessivas nesse cenário.  

Mensagens Práticas

  • Em uma grande coorte de hospitais brasileiros, pacientes graves não Covid-19 tiveram piores desfechos em 2020 quando comparados a anos anteriores.
  • Considerar apenas a mortalidade da Covid-19 como medida para aferir o impacto da pandemia pode subestimar o efeito da mesma em pacientes graves com diferentes diagnósticos, como os cirúrgicos, entre outros grupos.
  • O impacto da pandemia por Covid-19 se estende além dos pacientes portadores da Covid-19. Esse fato não pode ser negligenciado.
  • O estudo atual é retrospectivo, portanto, cautela na interpretação dos dados.
  • A publicação representa o maior estudo publicado no país atualmente sobre o tópico, bem conduzido e reforçando a importância de sistemas de informação populacionais.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Zampieri FG, Bastos LSL, Soares M, Salluh JI, Bozza FA. The association of the COVID-19 pandemic and short-term outcomes of non-COVID-19 critically ill patients: an observational cohort study in Brazilian ICUs [published online ahead of print, 2021 Sep 13]. Intensive Care Med. 2021;1-10. doi: 10.1007/s00134-021-06528-6.
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