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Ocorre aumento de risco cardiovascular a médio prazo após doença hipertensiva da gestação?

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A doença hipertensiva da gestação (DHG) inclui a hipertensão gestacional e a pré-eclâmpsia e é causa importante de morbidade e mortalidade maternas. Essas pacientes têm risco aumentado de doença coronária isquêmica, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca no longo prazo, porém não há grandes estudos que fizeram essa avaliação em curto e médio prazos.

Tanto a DHG da gestação quanto suas complicações afetam mais as pacientes negras e a maioria das complicações ocorrem após 20 a 30 anos. Entre 5 e 10 anos as pacientes são jovens e costumam ser assintomáticas, muitas vezes não fazendo seguimento médico de rotina. Esse período é importante para rastreio de fatores de risco cardiovasculares e realização de medidas terapêuticas no intuito de melhorar o prognóstico deste grupo de pacientes.

Leia também: Fatores de risco e desfechos adversos em gestantes mais velhas com doenças hipertensivas na gravidez

Foi feito então um estudo com objetivo de avaliar as diferenças na prevalência dos fatores de risco cardiovasculares e das doenças cardiovasculares clínicas e subclínicas entre um grupo de pacientes de etnias diversas com e sem história de DHG dez anos antes. A hipótese do estudo era que a ocorrência de DHG aumentaria a ocorrência desses fatores de risco, incluindo hipertensão, e a ocorrência de alterações fenotípicas clínicas e subclínicas avaliadas por exames complementares.

Ocorre aumento de risco cardiovascular a médio prazo após doença hipertensiva da gestação

Métodos do estudo e população envolvida

Foi um estudo transversal prospectivo que recrutou pacientes de um estudo observacional de 10 anos antes. O objetivo deste estudo prévio foi avaliar síndrome metabólica e polimorfismos genéticos em pacientes com pré-eclâmpsia ou hipertensão gestacional em relação a gestantes normotensas.  Pacientes com história de doença cardíaca, hipertensão crônica ou diabetes antes da gestação foram excluídas. Todas as pacientes que participaram inicialmente foram convidadas para o seguimento e as que concordaram em participar foram incluídas neste novo estudo.

O grupo intervenção foi o que teve DHG no estudo original, que foi definida como hipertensão gestacional (pelo menos duas medidas de pressão arterial (PA) maior ou igual a 140mmHg, com diferença de pelo menos 4 horas entre as medidas e na ausência de proteinúria ou alterações laboratoriais) ou pré-eclâmpsia (definida como hipertensão associada a proteinúria).

Os critérios para DHG de alto risco eram PA ≥ 160×110 mmHg em duas medidas com diferença de pelo menos 4 horas ou qualquer um dos seguintes: plaquetas menor que 100 mil, enzimas hepáticas com aumento maior que duas vezes o normal e/ou dor epigástrica ou no quadrante superior direito, creatinina maior que 1,1mg/dL ou aumento de duas vezes seu basal, edema pulmonar, alterações neurológicas ou de visão.

Os desfechos foram fatores de risco para doença cardiovascular e alterações de estrutura ou função cardíaca e vascular baseada em avaliação não invasiva. A avaliação cardíaca era feita por ecocardiograma e da estrutura e função vascular pela elastância vascular (medida que avalia o “enrijecimento” arterial), calculada por medidas da velocidade de onda de pulso carotídeo-femoral e carotídeo-radial, hemodinâmica arterial pela tonometria arterial e ecocardiograma com doppler e da função endotelial pela dilatação mediada por fluxo na artéria braquial.

Resultados

Do total de pacientes convocadas, 135 completaram as fases de exame físico, exames laboratoriais, questionários e ecocardiograma, sendo 84 com e 51 sem história de DHG. Apenas 93 fizeram a tonometria arterial e avaliação da dilatação mediada por fluxo na artéria braquial.

Em relação as características das pacientes, 85% se identificaram como negras, com maior prevalência no grupo com DHG (92% x 78%, p = 0,037). Não houve diferença entre os grupos em relação a idade materna, IMC, tabagismo, diabetes gestacional e tempo de participação no estudo inicial.

Entre as que tinham DHG, 62% tiveram doença com critérios de alto risco e 39% tiveram DHG em mais de uma gestação. Essas pacientes também tiveram maior taxa de parto prematuro (50% x 19,6%, p < 0,001).

Na avaliação de seguimento, hipertensão estágio 2 ocorreu mais frequentemente nas que tiveram DHG (56% x 23,5%, p < 0,001), com RR após correção para etnia, idade materna, IMC e história de prematuridade de 2,40 (IC95%, 1,39-4,14). Havia critérios para diagnóstico de hipertensão crônica estágios 1 ou 2 na visita de seguimento do estudo em 82,1% das pacientes com história de DHG e em 60,7% das sem DHG. Não houve diferença nos outros fatores de risco cardiovasculares entre os grupos. Achado importante foi que 50% das pacientes tinham obesidade pelo menos estágio I e mais de 30% tinham síndrome metabólica.

Em relação a avaliação pelos exames complementares, os achados do ecocardiograma foram semelhantes entre os dois grupos (fração de ejeção, espessura relativa da parede ventricular, massa do ventrículo esquerdo, função diastólica e strain longitudinal), a elastância vascular foi maior nos pacientes com DHG (1,97 x 1,79, p = 0,044), porém após ajustes para variáveis clínicas e demográficas não apresentou mais significância estatística e não houve diferença na avaliação dos parâmetros da tonometria e da dilatação mediada por fluxo.

Ao se comparar pacientes com hipertensão arterial sistêmica com pacientes sem esse diagnóstico, as primeiras tinham maior ocorrência de remodelamento ventricular (espessamento de septo, parede posterior), disfunção diastólica, alteração do strain longitudinal global e maior elastância arterial efetiva, independente de história de DHG.

Saiba mais: Podemos reduzir a incidência de morte associada a doenças hipertensivas na gravidez?

Comentários e conclusão

Esse estudo mostrou que pacientes que tem DHG apresentam risco 2,4 vezes maior de apresentar hipertensão arterial sistêmica, sem associação com outros fatores de risco cardiovasculares, como diabetes, obesidade e síndrome metabólica ou com alterações estruturais e funcionais tanto cardíacas quanto vasculares, no seguimento de médio prazo.

Isso sugere que o risco cardiovascular aumentado das pacientes com antecedente de DHG no longo prazo possa ser decorrente de complicações relacionadas a hipertensão arterial que surge após e não da DHG propriamente dita. Isso reforça a necessidade de rastreio da hipertensão de rotina nesta população e a importância de tratar essa doença como forma de prevenção de eventos cardiovasculares futuros.

Por outro lado, o número de pacientes incluídas foi pequeno e a população como um todo tinha alta prevalência de obesidade (50%), síndrome metabólica (30%) e tabagismo (20%), o que pode ter feito com que não houvesse alterações vasculares diferentes entre os grupos. Possível viés de seleção pode estar envolvido, já que apenas uma pequena parcela das pacientes do estudo inicial foram incluídas neste estudo de seguimento, com possibilidade de as com mais comorbidades terem tido maior interesse em participar. Outro ponto foi a alta prevalência de pacientes negras, o que faz com que estes resultados possam não ser generalizáveis para outras populações.

Como conclusão, temos que esse estudo reforça a importância de rastreio e tratamento precoce de hipertensão em pacientes com antecedente de DHG, já que tem risco aumento de apresentar esta doença. O momento ideal para esse rastreio ainda não está bem definido e mais estudos são necessários para confirmar estes achados, visto as limitações do estudo comentadas acima.

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# Levine LD, et al. Prospective Evaluation of Cardiovascular Risk 10 Years After a Hypertensive Disorder of Pregnancy. Journal of the American College of Cardiology. 2022;79(24):2401-2411. DOI: 10.1016/j.jacc.2022.03.383

Referências bibliográficas:

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