Anestesiologia

Procedimento intra parto extra uterino: um desafio multidisciplinar

Tempo de leitura: 4 min.

O procedimento intra parto extra uterino, também conhecido como EXIT, consiste na garantia de uma via aérea pérvia em fetos que apresentem alguma malformação que promova a obstrução das vias aéreas, diagnosticada previamente durante exames de imagem no período pré natal. Malformação essa que pode determinar uma dificuldade de ventilação e intubação imediatamente após o parto. Nesse procedimento, durante a cesareana programada, o feto é exteriorizado parcialmente e mantida a circulação fetobplacentária, até que uma via aérea seja garantida, seja por intubação nasal por laringoscopia direta, fibroscopia ou até mesmo traqueostomia. Somente após a garantia de uma via  aérea eficiente é que a circulação feto placentária é interrompida e a cesareana finalizada.  

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O EXIT

Esse é um procedimento bastante diferenciado na anestesia obstétrica, pois diferente de todas as  outras condutas anestésicas em gestante, para o procedimento EXIT, é necessário que seja realizado  uma anestesia geral profunda materna, que atinja o feto e que haja também um relaxamento uterino  profundo. O feto precisa estar anestesiado para que a manipulação de suas vias aéreas seja facilitada,  além de não pode haver contrações uterinas que diminuam a circulação utero placentárea, levando a hipóxia fetal. Nesses casos a anestesia geral é a indicação mais recomendada. A complicação mais  importante que pode ocorrer é o sangramento pela atonia uterina. Além disso é um procedimento que  necessita de diferentes profissionais de especialidades distintas durante sua realização. Anestesistas, neonatologistas, equipe obstétrica, cirurgião pediátrico e enfermagem especializada são algumas  especialidades necessárias na sala de cirurgia

Normalmente o procedimento é indicado a partir da 35a semana de gestação e a prematuridade não é considerada contraindicação. É importante não permitir que a paciente entre em trabalho de parto. 

Aqui temos o relato de um caso de uma paciente de 37 anos, gesta 2/0 com um diagnóstico de linfangioma cervical fetal com obstrução parcial da traqueia e risco de comprometimento de vias aéreas pós‐parto.  

Relato do caso

Paciente de 37 anos, gesta 2/0 com feto com diagnóstico de linfangioma cervical fetal com obstrução parcial da traqueia no ultrassom de pré natal e com ressonância magnética realizada com 31 semanas confirmando o diagnóstico e evidenciando uma formação cística cervical de 60×38×52 mm à direita com  protusão de língua.  

O procedimento foi agendado para 38 semanas de gestação e foi discutido e organizado com uma equipe multidisciplinar formada por anestesiologistas, obstetras, neonatologistas, cirurgiões pediátricos,  otorrinolaringologistas e pneumologistas. Todo o aparato foi separado e organizado previamente como vaga em UTI para mãe e feto, separação de hemoderivados, material de anestesia fetal e temperatura da sala cirúrgica.

Paciente foi monitorizada com cardioscópio, oxímetro de pulso, pressão arterial não invasiva e duas linhas de acesso venoso com jelco 18G e 16G, além de sondagem vesical. Drogas para anestesiar o feto também foram separadas caso necessário. 

A anestesia geral foi iniciada com a paciente em decúbito dorsal com deslocamento manual do útero para a esquerda. Foi realizado anestesia geral balanceada em sequência rápida de intubação com propofol na dose de 2mg/Kg e 1,2mg/Kg de rocurônio, seguido de intubação orotraqueal com tubo tamanho 7,5. A anestesia foi mantida em ventilação volume controlada com sevorane e remifentanil. Para a manutenção pressórica materna foi necessário fluido terapia e administração de efedrina. 

Após a histerotomia, o feto foi exteriorizado parcialmente, apenas cabeça e tronco e a intubação  traqueal do mesmo foi realizada após a segunda tentativa, 4 minutos após a histerotomia por laringoscopia direta e utilizado um tubo tamanho 3,5 sem balonete. Assim que o posicionamento do  tubo foi confirmado, houve o clampeamento do cordão umbilical e o recém nascido foi totalmente exteriorizado, estabilizado e encaminhado aos cuidados necessários. 

Durante o procedimento, o relaxamento uterino foi ótimo e realizado apenas com as drogas anestésicas, não necessitando de nenhuma droga tocolítica. Após a retirada do feto, foi administrado ocitocina e reduzido o sevorane, com excelente resposta uterina. A cirurgia terminou sem complicações e a  analgesia foi realizada com paracetamol, cetorolac e tramadol. 

Discussão

O objetivo principal do procedimento EXIT é manter uma anestesia geral profunda da mãe e consequentemente do feto e um grau de relaxamento uterino profundo para que não haja prejuízo na  circulação útero placentária e comprometimento da oxigenação fetal. Por isso que a anestesia geral é a técnica de escolha, apesar de estar relacionada ao aumento da morbimortalidade obstétrica. A técnica  permite que mãe e feto sejam anestesiados simultaneamente pela passagem dos agentes anestésicos  pela placenta. 

No caso da anestesia geral estar formalmente contra indicada, a anestesia regional com o uso de  agentes tocolíticos é uma opção, porém há necessidade de anestesia adicional fetal e risco maior de instabilidade hemodinâmica materna e hemorragia uterina.  

Também é necessário que hipotensões maternas sejam evitadas ao máximo a fim de manter a vitalidade fetal. Como em algumas situações há a necessidade de administração de agentes tocolíticos para manter o relaxamento uterino, hipotensão e sangramento podem ocorrer devido aos efeitos  colaterais dos mesmos. O profissional anestesista deve estar atento para essas situações. Manter a  pressão arterial entre 10% -20% dos valores de base e utilizar fluidoterapia, vasopresores e drogas  inotrópicas é fundamental para manter os parâmetros pressóricos adequados.

Leia também: Hemorragia puerperal: prevenir com ácido tranexâmico na cesárea diminui a mortalidade?

No caso em questão, foi realizado uma anestesia geral profundamente satisfatória com o uso de sevorane na concentração de 2,5% que possibilitou que o feto também fosse anestesiado através da  circulação placentária não havendo necessidade de administração de drogas extras no feto para a  manipulação das suas vias aéreas. Também não ocorreu episódios de hipotensão severa tampouco de sangramento anormal, o que tornou o procedimento bastante inócuo para o complexo materno-fetal. Esses dados corroboraram com a necessidade de uma equipe multidisciplinar disponível e bem  integrada e com um planejamento técnico prévio para que tudo ocorra da forma mais tranquila possível. 

Conclusão sobre o EXIT

O procedimento EXIT, quando realizado de forma multidisciplinar integrada é a melhor conduta para  manutenção das vias aéreas de fetos com diagnóstico de lesões obstrutivas no pré natal e para a  diminuição da morbimortalidade nesses casos. 

Autora:

Referências bibliográficas 

  • Caldeira A et all.O desafio multidisciplinar da anestesia para procedimento intraparto extra‐uterino:  relato de caso.Brazilian Journal of Anesthesiology Volume 70, Issue 1, January–February 2020, Pages  59-62. doi: https://doi.org/10.1016/j.bjan.2019.12.010

 

 

 

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Publicado por
Gabriela Queiroz

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