A medida ambulatorial da pressão arterial (MAPA) fornece mais detalhes da pressão arterial (PA) no período de 24 horas que a medida clínica em consulta e parece predizer melhor os desfechos de saúde. Porém, a maioria dos estudos que avaliou essas variáveis em relação aos desfechos foram com número reduzido de participantes ou de desfechos, o que reduz o poder discriminativo do valor preditivo da medida de pressão arterial clínica versus ambulatorial.
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Assim, ainda há dúvida em relação ao melhor preditor de mortalidade, se a média das medidas de PA em 24 horas, ao longo do dia ou da noite. Foi feito então um grande estudo com objetivo de avaliar associações entre níveis de PA em consulta ou ambulatorial com mortalidade total e cardiovascular em pacientes da atenção primária.
Métodos do estudo e população envolvida
Foi estudo observacional de coorte que usou dados de PA em consulta (média de duas medidas) e ambulatorial (pelo MAPA) obtidos de 2004 a 2014 de um registro espanhol que incluiu 223 centros de atenção primária.
Os pacientes tinham 18 anos ou mais e indicação de realizar o MAPA pelo médico de seguimento. Também foram avaliados os diferentes fenótipos da hipertensão: PA normal, hipertensão do jaleco branco, hipertensão mascarada e hipertensão sustentada.
A análise foi feita a partir do cálculo da informatividade relativa das diferentes medidas de PA em relação a mortalidade por todas as causas e mortalidade cardiovascular.
Resultados
Foram incluídos na análise 59.124 pacientes com idade média de 58,7 anos e 53% do sexo masculino. Desses, 59,4% foram tratados para hipertensão. Em consultório, a PA sistólica (PAS) média foi 148 mmHg e a PA diastólica (PAD) 86,5 mmHg. A média da PAS no MAPA foi 128,8 mmHg e da PAD 76,2 mmHg.
No seguimento médio de 9,7 anos 12,1% morreram, sendo 4% (2361) de causas cardiovasculares: 685 por doença coronária, 503 por acidente vascular cerebral (AVC) e 302 por insuficiência cardíaca (IC).
As medidas de PA clínica e ambulatorial foram moderadamente correlacionadas, sendo essa correlação mais forte para as medidas de PA diurna e noturna. Houve grande variabilidade nas medidas quando avaliadas em 2 ocasiões diferentes no mesmo paciente.
A associação entre PAS e mortalidade por todas as causas teve um formato de curva em J, principalmente na avaliação da PA clínica e ao se excluir o quintil mais baixo a associação se tornou linear. Após ajustes para confundidores, a PAS de 24 horas foi mais fortemente associada a mortalidade por todas as causas (HR 1,41; IC95% 1,36-1,47) do que a PAS clínica (HR 1,18; IC95% 1,13-1,23).
A PA de 24 horas foi quase 5 vezes mais informativa em relação a mortalidade por todas as causas que a PA clínica. Após ajustes para PAS clínica, a PAS de 24 horas continuou fortemente associada a mortalidade por todas as causas (HR 1,43; IC95% 1,37-1,49), mas a relação entre PAS clínica e mortalidade por todas as causas foi atenuada quando feito ajuste pela PAS de 24 horas (HR 1,04; IC95% 1,00-1,09). Resultado semelhante foi encontrado para mortalidade cardiovascular, incluindo por causa coronária e AVC, porém não IC.
A PAS ao longo do dia e da noite teve associações semelhantes com mortalidade por todas as causas, com HR 1,38 (IC95% 1,33-1,44) para a PAS de dia e HR 1,42 (IC95% 1,37-1,47) para a PAS da noite, e por causa cardiovascular, com HR 1,46 (IC95% 1,36-1,56) para a PAS de dia e HR 1,50 (IC95% 1,41-1,59) para a PAS da noite. A PAS da noite foi a medida mais informativa para mortalidade por todas as causas e mortalidade cardiovascular.
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Após ajustes, a PAS noturna se manteve fortemente associada a mortalidade por todas as causas (HR 1,45; IC95% 1,38-1,52) e mortalidade cardiovascular (HR 1,51;IC95% 1,39-1,63). Já a PAS do dia foi apenas fracamente associada a mortalidade por todas as causas e não foi associada a mortalidade cardiovascular.
Associações entre a PAD e mortalidade teve uma curva com formato em U, mais evidente para PAD clínica, sendo a mortalidade mais alta no quintil mais baixo da avaliação da PA clínica. Pelo MAPA, pacientes no quintil mais alto de PAD a noite tiveram risco de mortalidade maior que do quintil mais baixo (HR 1,27; IC95% 1,17-1,37) e essa associação ficou ainda mais forte após ajustes. Padrão semelhante foi encontrado na avaliação de mortalidade cardiovascular.
As mortalidades por todas as causas e por causa cardiovascular foram maiores nos grupos com hipertensão mascarada e sustentada que no grupo de PA normal. Pacientes com hipertensão do jaleco branco tiveram mortalidade menor que pacientes com PA normal e após ajustes não houve diferença entre esses dois grupos.
Pacientes com PA normal tiveram relação inversa entre PAD e mortalidade, sendo que pacientes com PAD menores tiveram maior mortalidade, o que pode sugerir algum grau de manifestação de doença pré-existente.
Comentários e conclusão
Neste grande estudo, as medidas de PA pelo MAPA foram mais informativas em relação ao risco de morte por todas as causas e por causa cardiovascular comparado a medidas clínicas de PA, que são mais habituais. A informatividade relativa da PAS pelo MAPA para mortalidade foi quase 5 vezes maior que a PAS clínica, em consulta, sendo a PAS do período noturno 6 vezes mais informativa que a PAS clínica e quase 2 vezes mais informativa que a PAS durante o dia.
Este estudo tem algumas limitações, como a obtenção de valores de PA em consulta com a média de apenas duas medidas, o que pode superestimar valores. Ainda, houve grande variabilidade das medidas na avaliação do mesmo paciente em momentos diferentes e não foram avaliadas mudanças de medicação e seu efeito nos resultados encontrados. O estudo não avaliou a ocorrência de eventos cardiovasculares, apenas mortalidade, nem a presença de outras comorbidades e lesões de órgão alvo, que tem relação com aumento da PA a noite.
Apesar das limitações do estudo, a PA noturna parece superior em predizer risco de mortalidade em relação a PA diurna pelo MAPA e pode agregar na avaliação dos pacientes na atenção primária.
9 abr. 2024 
4 min. 
