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Sarampo: saiba mais sobre prevenção, diagnóstico e tratamento dessa doença

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Tempo de leitura: 10 minutos.

O sarampo é uma doença viral grave altamente contagiosa. Apesar de ser vista como uma “doença comum da infância”, não pode ser considerada banal. É grave, podendo evoluir com complicações e levar ao óbito. Confira abaixo o que você precisa saber sobre prevenção, diagnóstico e tratamento do sarampo.

Epidemiologia

O sarampo é considerado um relevante problema de saúde pública, especialmente em áreas endêmicas, como Ásia e Europa, onde é causa de constantes surtos. Entre 2000 e 2017, a incidência anual global de casos reportados de sarampo havia diminuído em 83% (de 145 para 25 casos por um milhão de habitantes).

Em relação à mortalidade, também houve redução neste período: 109.000 mortes em todo o mundo em 2017 versus 545.000 em 2000. Durante este período, a vacinação contra o sarampo preveniu, cumulativamente, 21,1 milhões de óbitos globalmente. No entanto, aumentos recentes na incidência de sarampo nos Estados Unidos e em outros países industrializados começaram a ser relatados em 2018 e perduram em 2019. Nos Estados Unidos, o estado de Washington declarou, recentemente, estar vivenciando o pior surto de sarampo em mais de duas décadas. Surtos de sarampo surgiram também em outros nove estados americanos neste inverno.

Os países com o maior número de casos notificados nos últimos seis meses incluem Madagascar, Ucrânia, Índia, Filipinas, Tailândia, Cazaquistão, Nigéria, Paquistão, Venezuela e Brasil. Embora a grande maioria dos casos em todo o mundo ocorram em países com debilitados sistemas de saúde, a recusa da vacina está emergindo como o principal fator de risco para surtos de sarampo. A Organização Mundial de Saúde (OMS) identificou a hesitação da vacina como uma das 10 principais ameaças à saúde em 20193

No Brasil, surtos de sarampo ocorreram em 2013 no Estado de Pernambuco e em 2014 no Ceará. No entanto, como resultado das ações de vigilância, laboratório e imunizações, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) concedeu ao Brasil, em 2016, o certificado de eliminação da circulação do vírus do sarampo, declarando a região das Américas livre da doença.

Desde então, nenhum caso de sarampo havia sido registrado até janeiro de 2018, quando incidentes provenientes da Venezuela levaram a surtos no Amazonas e em Roraima, regiões onde a cobertura vacinal estava aquém dos 95% recomendados. O Pará também registrou aumento do número de casos em janeiro. Em São Paulo, a doença tem se espalhado de forma rápida: de acordo com a Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo, o número de casos subiu para 633 em somente 11 dias. Dessa forma, o Brasil perdeu o certificado de país livre do sarampo. 

Etiologia

O vírus do sarampo é um vírus RNA de cadeia simples do gênero Morbillivirus da família Paramyxoviridae. É um patógeno transportado pelo ar, sendo transmitido por inalação de gotículas respiratórias que dispersam em minutos e aerossóis menores que podem permanecer suspensos por várias horas.

O vírus também pode ser transmitido através do contato direto com secreções. Mas não sobrevive por muito tempo em fômites (por exemplo, pele, cabelo, roupas e roupas de cama), uma vez que é inativado pelo calor e radiação ultravioleta dentro de algumas horas

Manifestações clínicas

O sarampo começa com um período prodrômico que se assemelha a qualquer infecção do trato respiratório superior. Este período tem duração de dois a quatro dias e é caracterizado pela presença de febre e, pelo menos, um dos três “C”: cough, coryza, conjunctivitis – tosse (produtiva), coriza e conjuntivite. Na conjuntivite, há fotofobia e lacrimejamento – ocasionalmente pode ser observada uma linha marginal transversal (linha de Stimson) na conjuntiva palpebral inferior. No final deste período, podem ser visualizadas as manchas de Koplik, pequenas placas brancas na mucosa bucal, presentes em até 70% dos casos e consideradas patognomônicas do sarampo. No quarto dia, aparece o exantema cutâneo que, em três dias, atinge todo o corpo e ocorre concomitantemente à piora da prostração.

No período toxêmico, superinfecção viral ou bacteriana é facilitada pelo comprometimento da resistência do hospedeiro à doença. As complicações associadas à infecção por sarampo em países industrializados incluem otite média (mais comum: 7 a 9% dos pacientes), pneumonia (1 a 6%), diarreia (8%), encefalite pós-infecciosa (aproximadamente 1 por 1000) e óbito (aproximadamente 1 por 1000). Febre por mais de três dias após o aparecimento do exantema pode indicar o aparecimento de complicações, que podem ocorrer mesmo após o 20º dia de doença.

Pode ocorrer panencefalite esclerosante subaguda (PESS), doença neurodegenerativa rara e fatal, que se desenvolve entre cinco a dez anos após a infecção. Caracteriza-se por deterioração intelectual, convulsões e mioclonias, evoluindo para descerebração espástica e óbito. O risco de complicações aumenta entre bebês, adultos com mais de 20 anos de idade, gestantes, crianças desnutridas (particularmente aquelas com deficiência de vitamina A) e pacientes com imunossupressão (por exemplo, câncer ou infecção pelo vírus da imunodeficiência humana – HIV).

O sarampo tem um curso mais devastador em crianças nos países em desenvolvimento, um fenômeno relacionado à desnutrição, superlotação e falta de acesso aos cuidados de saúde, com mortalidade de 1 a 15%. A infecção por sarampo durante a gravidez está associada a um aumento do risco de complicações, incluindo aborto espontâneo, parto prematuro, baixo peso ao nascer neonatal e óbito materno.

Já no período de remissão, há redução dos sintomas, com declínio da febre. O exantema passa a ser escurecido, castanho-acinzentado, podendo surgir descamação furfurácea.

Diagnóstico

Um caso típico de sarampo pode ser facilmente reconhecido durante os surtos. Porém, o diagnóstico clínico é um desafio para muitos médicos que nunca viram um caso de sarampo e em pacientes que são examinados antes do aparecimento da erupção cutânea ou cuja erupção cutânea é menos aparente (por exemplo, lactentes com anticorpos maternos residuais, pacientes que receberam imunoglobulina previamente ou vacinação após a exposição). A erupção típica do sarampo pode estar ausente em pessoas com imunidade mediada por células prejudicadas.

O método laboratorial mais comum para confirmar o sarampo é a detecção de anticorpos IgM específicos para o vírus do sarampo em uma amostra de sangue (sensibilidade 83 a 89%; especificidade 95 a 99%). Estes anticorpos não são detectáveis ​​em aproximadamente 25% das pessoas nas primeiras 72 horas após o início da erupção cutânea, mas estão quase sempre presentes após 4 dias da erupção.

Anticorpos IgG podem, eventualmente, ser detectados na fase aguda da doença. Permanecem detectáveis ao longo da vida. Para detecção de anticorpos IgM e IgG são utilizados o ensaio imunoenzimático (ELISA) (usado na rede pública brasileira) e imunofluorescência (IF). Quando o teste IgM é reagente ou inconclusivo, com suspeita ou não da doença, deve haver notificação imediata para que a investigação continue e haja coleta de segunda amostra de sangue (obrigatória para a classificação final). A segunda amostra de sangue deve ser colhida entre 20 e 25 dias após a coleta da primeira amostra.

O teste de inibição de hemaglutinação (IH) é utilizado para dosagem de anticorpos totais e a neutralização em placas detecta anticorpos específicos.

Recente nota técnica conjunta emitida pelas Sociedades Brasileiras de Pediatria (SBP), de Imunizações (SBIm) e de Infectologia (SBI) ressalva que, para a vigilância epidemiológica correta, também é necessária coleta de espécimes clínicos para a identificação viral por genotipagem, diferenciando um caso autóctone de um caso importado ou ainda relacionado ao vírus vacinal. O paramixovírus também pode ser detectado em urina, secreções nasofaríngeas, sangue, liquor e tecidos, pela técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR). Esta técnica pode identificar infecção com uma sensibilidade de 94% e uma especificidade de 99% antes dos anticorpos IgM do sarampo serem detectáveis, e permite a genotipagem do vírus. Estas amostras devem ser coletadas até o quinto dia a partir do início do exantema. De acordo com a nota emitida, o sarampo é doença de notificação compulsória.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial inclui:

  • Rubéola;
  • Dengue;
  • Eritema infeccioso (parvovirose por Parvovírus B19);
  • Infecção por herpes-vírus;
  • Outras viroses exantemáticas;
  • Reações à vacina contra o sarampo.

A definição de caso de sarampo recomendada pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Isto é, erupção cutânea maculopapular generalizada, febre (temperatura corporal > 38,3 ° C) e tosse ou coriza ou conjuntivite (ou uma combinação destes sintomas), tem alta sensibilidade (75 a 90%), mas baixo valor preditivo positivo em configurações de baixa incidência, indicando a necessidade de confirmação laboratorial.

Tratamento

Não há medicação antiviral específica disponível para o sarampo. O tratamento consiste em terapia de suporte para prevenir a desidratação e, em alguns casos, para tratar deficiências nutricionais, bem como detecção precoce e tratamento de infecções bacterianas secundárias, como otite e pneumonia. Altas doses de vitamina A mostraram diminuir a mortalidade e o risco de complicações em crianças hospitalizadas por sarampo nos países em desenvolvimento. Nos Estados Unidos, crianças com sarampo têm apresentado níveis baixos de retinol sérico, e os níveis tendem a ser menores entre aqueles com doença mais grave

A Academia Americana de Pediatria (American Academy of Pediatrics – AAP) recomenda a administração de vitamina A para todas as crianças com sarampo grave (requerendo hospitalização), com o uso das seguintes doses específicas: 

  • Crianças de 12 meses de idade ou mais: 200.000 UI;
  • Crianças de 6 a 11 meses de idade: 100.000 UI;
  • Crianças com menos de 6 meses de idade: 50.000 UI.

Uma dose específica para a idade deve ser administrada duas a quatro semanas depois a crianças que apresentem sinais e sintomas clínicos de deficiência de vitamina A. Ademais, a terapia com vitamina A deve ser administrada a crianças com sarampo com pelo menos uma das seguintes características:

  • Imunossupressão;
  • Evidência clínica de deficiência de vitamina A;
  • Imigração recente de áreas com alta mortalidade por sarampo

Antibióticos, na ausência de pneumonia, sepse ou outros sinais de complicação bacteriana secundária, não são recomendados.

Segundo recente revisão sobre sarampo publicada pelo The New England Journal of Medicine, agentes antivirais (por exemplo, ribavirina) foram usados ​​para tratar pacientes graves e imunodeprimidos com sarampo, e resultados positivos foram relatados. Todavia os ensaios clínicos randomizados são escassos, e a ribavirina não está licenciada pela Food and Drug Administration para o tratamento do sarampo. De acordo com os autores, mais pesquisas são necessárias para determinar os benefícios e riscos dos agentes antivirais no tratamento de casos graves de sarampo.

Prevenção

A vacinação é a única forma de prevenção. De acordo com a nota técnica conjunta emitida pela SBP, SBIm e SBI, na rede pública são utilizadas vacinas tríplices MMR – sarampo (measles), caxumba (mumps) e rubéola (rubella). Para crianças com menos de cinco anos de idade, também está disponível a vacina tetra viral.

Já na rede privada, estão disponíveis as vacinas tríplices e tetravirais. Pacientes com histórico confirmado da doença não precisam se vacinar. Em caso de dúvidas, a vacinação está recomendada. Só serão considerados vacinados aqueles que tiverem o registro da vacinação. Caso contrário, é recomendada a aplicação de uma ou duas doses, de acordo com situação vacinal conferida.

A nota relata em quais situações a vacinação deve ser rotineira:

  • Crianças: duas doses aos 12 e 15 meses de idade, podendo ser realizada com as vacinas tríplice viral ou tetraviral;
  • Crianças, adolescentes e adultos que não receberam essas doses na infância e que não tiveram sarampo, devem ser vacinados a qualquer momento: duas doses com intervalo mínimo de 30 dias entre elas. A vacina tetra viral pode ser utilizada naqueles suscetíveis à varicela com idade até 12 anos. O Ministério da Saúde disponibiliza duas doses da vacina para todos com até 29 anos de idade e dose única para aqueles 30 a 49 anos.

Leia mais:  Medidas de prevenção para sarampo

A vacinação está contraindicada nas seguintes situações:

  • Gestantes (NÃO está contraindicada em nutrizes, inclusive pode ser administrada no pós-parto imediato);
  • Pacientes imunodeprimidos; crianças expostas ou infectadas pelo HIV com sintomatologia grave e/ou imunossupressão grave (CD4 < 15% em pacientes com idade igual ou inferior a cinco anos e CD4 < 200 cel./mm3 para crianças > cinco anos);
  • Adultos com HIV/Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) com CD4 <200;
  • História de alergia grave após aplicação de dose anterior das vacinas ou a algum de seus componentes

A nota técnica descreve que a maioria das crianças com história de reação anafilática a ovo não tem reações adversas às vacinas. E, mesmo quando a reação é grave, não há contraindicação ao uso da vacina tríplice ou tetraviral. Também diz que a vacina tríplice viral produzida pelo laboratório Serum Institute of India contém traços de lactoalbumina e está contraindicada em crianças com alergia grave à proteína do leite de vaca. Aquelas com intolerância à lactose podem utilizar essa vacina, sem riscos.

A nota cita as seguintes situações em que é recomendado o adiamento da vacinação:

  • Pacientes de quimioterapia antineoplásica só devem ser vacinadas três meses após a suspensão do tratamento;
  • Pacientes em uso de outras drogas imunossupressoras, inclusive biológicos, devem ser avaliadas pelo médico quanto ao risco da interrupção do tratamento e o intervalo mínimo (que depende da droga em uso) necessário para a aplicação da vacina;
  • Pacientes que receberam transplante de medula óssea só podem ser vacinados de 12 a 24 meses após o procedimento;
  • Após uso de imunoglobulina, sangue e derivados, a vacinação deverá ser adiada por três a 11 meses, dependendo do hemoderivado e da dose administrada;
  • É aconselhável evitar a gravidez por 30 dias após a vacinação. Caso a vacinação ocorra inadvertidamente durante a gestação, ou antes deste período, a gestante deve ser tranquilizada, pois o risco é teórico, não havendo relatos na literatura de problemas decorrentes desse tipo de situação;
  • Pacientes com doenças agudas febris moderadas ou graves até a resolução do quadro.

Os efeitos adversos da vacinação incluem:

  • Reações locais: ardência, vermelhidão, dor e formação de nódulo;
  • Febre alta (maior que 39,5⁰C);
  • Convulsão febril;
  • Cefaleia, irritabilidade, febre baixa, lacrimejamento, vermelhidão dos olhos e coriza;
  • Manchas vermelhas no corpo;
  • Linfadenopatia;
  • Meningite;
  • Encefalite;
  • Manifestações hemorrágicas, como púrpura trombocitopênica, foram descritas na proporção de um caso para 30 a 40 mil vacinados, com evolução benigna entre 12 a 25 dias após a vacinação, contraindicando outras doses da vacina tríplice viral;
  • Dor articular ou artrite;
  • Parotidite;
  • Anafilaxia: rara. Ocorre, geralmente, nos primeiros 30 minutos depois da administração da vacina, contraindicando doses subsequentes.

Em caso de surtos, a vacinação de bloqueio é crucial para o controle. Deve ser iniciada o mais precocemente possível, de preferência em até 72 horas após o contato. Daí a importância da notificação de casos suspeitos. Em casos de surto ou de contato com paciente com suspeita de sarampo, lactentes a partir de seis meses deverão ser vacinados. Contudo, esta dose não deverá ser considerada como válida, e, portanto, estes lactentes precisarão receber as doses dos 12 e 15 meses de idade. A nota enfatiza que a saúde pública tem, como estratégia, a vacinação em massa com prioridade para os menores de cinco anos.

Para prevenir a transmissão nosocomial, os pacientes com suspeita de sarampo devem ser triados em regime ambulatorial, e os pacientes hospitalizados com sarampo devem ser isolados com precauções para impedir a transmissão aérea (isolamento respiratório com o uso de máscaras).

Imunoglobulina

A administração de imunoglobulina é particularmente importante em pacientes com risco de doença grave, incluindo crianças com menos de 12 meses de idade, gestantes sem evidências de imunidade contra o sarampo e pacientes gravemente imunodeprimidas. O Advisory Committee on Immunization Practices recomenda as seguintes doses:

  • Peso corporal até 30 kg: 0,5 mL/kg de peso corporal administrada por via intramuscular (IM);
  • Peso corporal acima de 30 kg: 400 mg/kg por via intravenosa (IV)3

Essas doses são justificadas porque a imunidade ao sarampo conferida pela administração de imunoglobulina é temporária. Os indivíduos que recebem imunoglobulina devem subsequentemente receber a vacina MMR, administrada não antes de 6 meses após imunoglobulina IM ou 8 meses após imunoglobulina EV. Pacientes gravemente imunocomprometidos que estão expostos ao sarampo devem receber profilaxia com imunoglobulina, independentemente do seu estado imunológico ou de vacinação.

Conclusões

Os médicos sempre devem suspeitar de sarampo em uma criança, adolescente ou adulto que tenha uma erupção febril, especialmente se o indivíduo não tem documentação sobre a vacinação contra o sarampo, viajou para o exterior ou faz parte de uma comunidade com baixa aceitação da vacina. A partir do momento em que houve a suspeita, o caso deve ser notificado e providenciadas amostras clínicas para diagnóstico laboratorial, tratamento de contatos domiciliares e acompanhamento de contatos para determinar a necessidade de vacinas ou imunoglobulina. Para evitar uma maior disseminação do sarampo na comunidade, o paciente deve ser isolado em casa por quatro dias após o início de sua erupção. 

Para minimizar o risco de novos casos e surtos, os médicos devem aconselhar os pacientes que planejam realizar viagens internacionais sobre indicações para a vacinação contra o sarampo. Com o aumento da disseminação de informações imprecisas sobre os riscos associados à vacina nas redes sociais, os médicos desempenham um papel fundamental na resposta às perguntas dos pacientes sobre a lógica e segurança da vacina, bem como na manutenção da confiança na vacinação entre seus pacientes e suas famílias.

Autora: 

Referências:

Um comentário

  1. Avatar
    Welberth Fernandes de Souza

    Realmente, é uma triste realidade. O texto está muito bom e a leitura é prazerosa. Parabéns!

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