Trombocitopenia e trombose após vacina contra Covid-19

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A vacinação contra a infecção pelo novo coronavírus (Covid-19) é uma medida fundamental para conter o avanço da pandemia. Num primeiro momento, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) aprovou o uso emergencial de duas vacinas no nosso país: CoronaVac (Butantan) e Oxford (AstraZeneca). Recentemente, a vacina da Pfizer também se tornou uma opção para os brasileiros. Muito se tem discutido sobre a Covid-19 e as vacinas disponíveis, principalmente quanto à eficácia e à segurança de cada uma. Foram publicados na literatura casos de trombocitopenia e eventos trombóticos após administração da vacina Oxford.

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Trombocitopenia e trombose após vacina contra Covid-19

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Primeiro caso

O primeiro relato foi de uma profissional de saúde de 49 anos, previamente hígida, que recebeu a primeira dose da vacina em meados de fevereiro/2021. Nos primeiros dias, houve sintomas inespecíficos, como fadiga, mialgia e cefaleia. No quinto dia após vacinação, iniciou-se quadro de epigastralgia, náuseas e febre com calafrios, com necessidade de internação hospitalar após 10 dias da administração da vacina.

Na admissão, a paciente apresentava trombocitopenia grave (18.000/mm³) e aumento significativo do D-dímero (35 mg/L – valor de referência: < 0,5). PCR para Covid-19 (swab de nasofaringe) foi negativo. Tomografia computadorizada de tórax e abdome revelou presença de embolia pulmonar e trombose de veia porta. O manejo inicial baseou-se em transfusão de plaquetas, antibioticoterapia venosa, analgesia e anticoagulação com heparina de baixo peso molecular.

No dia seguinte, exames laboratoriais ainda evidenciavam trombocitopenia, além de reduzido nível de fibrinogênio e elevado valor de D-dímero. Houve piora da dor abdominal, e nova tomografia de abdome mostrou progressão da trombose de veia porta, com comprometimento de veias esplênica e mesentérica superior, e novos focos trombóticos em aorta infrarrenal e artérias ilíacas. Foi iniciada anticoagulação com heparina não fracionada, a qual foi interrompida pouco depois devido à hemorragia gastrointestinal com repercussão hemodinâmica. Apesar das medidas de suporte, a paciente foi a óbito, no décimo primeiro dia após receber a vacina contra a Covid-19. A autópsia ainda revelou trombose venosa cerebral.

Outros casos

Até meados de março/2021, outros dez casos de complicações trombóticas após 5-16 dias da administração da vacina, na Alemanha e na Áustria, foram divulgados. Os eventos trombóticos incluíram: trombose venosa cerebral (em nove pacientes), trombose esplâncnica (em três pacientes), tromboembolismo pulmonar (em três pacientes) e outros tipos de trombose (em quatro pacientes). Metade dos indivíduos teve trombose em mais de um sítio, e todos os casos associaram-se à trombocitopenia moderada a grave (plaquetometria mediana: 20.000/mm³).

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Na tentativa de estudar a fisiopatologia de tais complicações, investigadores pesquisaram a presença de anticorpos contra o complexo heparina/fator-4-plaquetário em alguns indivíduos, a qual foi positiva, sugerindo mecanismos imunológicos na trombocitopenia trombótica induzida pela vacina, tal como ocorre na trombocitopenia induzida por heparina tipo II. No entanto, nos casos relatados, os pacientes não haviam sido expostos à heparina antes do início dos sintomas e da evidência de trombose.

Mecanismos fisiopatológicos

O fator-4-plaquetário é uma proteína liberada pelas plaquetas que possui alta afinidade pela heparina, formando um complexo heparina/fator-4-plaquetário. Na presença dos anticorpos, ocorre ativação plaquetária com consequente aumento do risco trombótico. A trombocitopenia resulta da remoção de plaquetas ligadas aos anticorpos pelo sistema reticuloendotelial e ao consumo de plaquetas pela formação de trombos.

Sendo assim, apesar de raro, pesquisadores indicam que a vacina Oxford pode ter associação com o desenvolvimento de trombocitopenia e trombose mediadas por anticorpos contra o fator-4-plaquetário, mimetizando clinicamente a trombocitopenia induzida por heparina. Por outro lado, ressalta-se que os impactos negativos da pandemia atual em todas as esferas (social, econômica e política) justificam a importância da vacinação em massa.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Greinacher A, et al. Thrombotic thrombocytopenia after ChAdOx1 nCov-19 vaccination. New England Journal of Medicine. 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2104840
  • Scully M, et al. Pathologic antibodies to platelet factor 4 after ChAdOx1 nCoV-19 vaccination. New England Journal of Medicine. 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2105385
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