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Vaginose bacteriana: como identificar e abordar essa condição?

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Uma das principais queixas ginecológicas da mulher em idade fértil é o corrimento vaginal, sendo um sintoma comum de alguns tipos de vaginites ou vaginoses. Existem vários tipos de corrimento, podendo ter causas infecciosas ou não infecciosas. Vamos focar neste e nos textos dos próximos dois meses nas três principais vaginites ou vaginoses infecciosas na mulher em idade reprodutiva: vaginose bacteriana, candidíase vulvovaginal e tricomoníase.

Primeiramente, precisamos entender que a flora vaginal normal de uma mulher assintomática na menacme inclui várias espécies aeróbias e anaeróbias, que mantêm uma relação simbiótica com a mulher e sofrem modificações conforme o microambiente. Alguns desses microrganismos produzem ácido lático e peroxido de hidrogênio, que inibem os organismos não nativos.

Assim, a manutenção da homeostase da mucosa no trato genital feminino e de seus microrganismos é fundamental para impedir a proliferação de microrganismos patogênicos. Exemplos mais comuns dessa flora vaginal normal seriam: Lactobacillus spp., Peptococcus spp, Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium vaginale, Candida albicans, Bacteroides spp, Eubacterium spp, Escherichia coli, Streptococcus spp, Gardnerella vaginalis, dentre outros microrganismos.

Precisamos lembrar também que existe um corrimento vaginal fisiológico, geralmente inodoro, de volume variável (1 a 4 mL em 24 horas) e podendo ser leitoso ou transparente. É constituído de muco endocervical em combinação com células vaginais e cervicais descamadas, microbiota vaginal normal, transudato vaginal e pequena quantidade de leucócitos. Pode-se tornar mais perceptível durante a ovulação, durante a gravidez ou pelo uso de contraceptivos hormonais, determinando o processo de leucorreia fisiológica. Tendo isso tudo em mente, vamos entender melhor a fisiopatologia dos corrimentos patológicos a seguir.

Vaginose bacteriana

A vaginose bacteriana (VB) é a causa mais comum de corrimento vaginal em mulheres na idade reprodutiva, responsável por 40 a 50% dos casos. A maioria das acometidas (50 a 75%) é assintomática. Mulheres sintomáticas tipicamente se apresentam com corrimento vaginal e/ou odor vaginal fétido. O corrimento é acinzentado, fino e homogêneo, com um odor desagradável semelhante a “peixe podre”, mais perceptível após a relação sexual.

Ela representa uma mudança complexa na microbiota vaginal, caracterizada por redução na concentração de lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio, o que resulta em aumento do pH vaginal e em um crescimento maciço de anaeróbios, como Gardnerella vaginalis, Prevotella sp, Porphyromonas sp, Bacteroides sp, Peptostreptococcus sp, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum e Mobiluncus sp.

Leia também: Candidíase vulvovaginal recorrente: uma doença imunológica?

Esses microrganismos produzem grande quantidade de enzimas proteolíticas responsáveis por quebrar peptídeos vaginais em uma variedade de aminas. Tais aminas são voláteis, malcheirosas e são associadas a um aumento da transudação vaginal e esfoliação de epitélio escamoso, resultando nos sintomas típicos observados nas pacientes com a doença. No entanto, essa doença não está associada a uma resposta inflamatória e, por isso, a maioria das mulheres tende a ser assintomática.

Diagnóstico

Dos métodos diagnósticos atualmente disponíveis, a avaliação de critérios clínicos é o padrão-ouro. No entanto, esses sinais são sutis e sua detecção depende da experiência do médico examinador. São necessários pelo menos três dos seguintes critérios clínicos, conhecidos como critérios de Amsel:

  • Corrimento homogêneo, fino, branco-acinzentado, microbolhoso, que reveste suavemente as paredes vaginais;
  • pH vaginal > 4,5;
  • Teste de Whiff ou teste das aminas positivo, definido pela presença de odor de peixe podre após adição de uma gota de hidróxido de potássio (KOH) a 10% em uma amostra do corrimento vaginal;
  • Presença de clue cells em uma amostra do corrimento vaginal. Clue cells são células epiteliais vaginais com cocobacilos aderidos em seu entorno. Sua presença, diagnosticada por um microscopista experiente, é o fator preditivo mais confiável de VB.

Vale lembrar que o teste de Papanicolau não é confiável para o diagnóstico de VB. Se uma citologia sugerir uma mudança da microbiota vaginal para cocobacilos com ou sem clue cells, deve-se perguntar à paciente se há sintomas da doença. Se sintomática, ela deve passar pelos testes diagnósticos padrões e ser tratada. Não há indicação para tratamento de rotina de mulheres assintomáticas.

Veja também: Influência do estilo de vida na microbiota vaginal e o papel dos probióticos

Tratamento

Essa patologia se resolve espontaneamente em cerca de um terço das mulheres não grávidas e em metade das grávidas. O tratamento é indicado para alívio dos sintomas em mulheres sintomáticas, além de reduzir o risco de se obter doenças sexualmente transmissíveis.

Sugere-se o tratamento de mulheres assintomáticas apenas se estas forem submetidas a alguns procedimentos, como biópsia endometrial, histeroscopia, histerossalpingografia, inserção de um dispositivo intrauterino ou cirurgias vaginais e abdominais. As drogas mais usadas são metronidazol ou clindamicina, administradas tanto por via oral quanto por via vaginal. Apesar de mais conveniente, a via oral está associada a maiores taxas de efeitos colaterais. Uma alternativa a esses esquemas é o tinidazol (ver esquemas ao final do texto).

Durante o atendimento a uma paciente acometida por essa patologia, devemos orientá-la e tranquilizá-la, no sentido de a vaginose bacterina não ser considerada uma DST, ou seja, não precisamos tratar seu parceiro. É importante frisar que o tratamento é muito eficaz, sendo a taxa de cura aproximadamente 80%.

Esquemas de tratamento:

  • Metronidazol 500 mg 12/12 horas via oral por sete dias (lembrando que a apresentação deste medicamento no Brasil é de 250 mg, devendo-se prescrever dois comprimidos de 12 em 12 horas);
  • Metronidazol creme vaginal 0,75% antes de dormir por cinco noites;
  • Clindamicina 2% creme vaginal antes de dormir por sete noites;
  • Clindamicina 300 mg 12/12 horas via oral por sete dias;
  • Tinidazol 1 g por dia via oral por cinco dias (lembrando que apresentação desde medicamento é de 500 mg, devendo-se prescrever dois compridos uma vez ao dia).

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Autor:

Referências bibliográficas:

  • SOBEL, J. D; ET AL. Approach to women with symptoms of vaginitis. UpToDate. 2020. Disponível em: < http://www.uptodate.com/online>.
  • Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Diseases Characterized by Vaginal Discharge. MMWR,2015;64(12):69-78.

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