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Vias aéreas e intubação endotraqueal

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O manejo adequado da via aérea é habilidade vital para qualquer profissional de saúde que trabalhe com pacientes graves. Na última década, vários avanços foram feitos no sentido de redução da morbidade e mortalidade associada ao manejo das vias aéreas desses pacientes. Além disso, quando comparamos aos procedimentos de via aérea eletiva (ex: centro cirúrgico), garantir uma via aérea definitiva em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) guarda vários desafios e está associada com maior morbimortalidade.1

Leia também: Uso de videolaringoscópio não somente para intubação traqueal

A literatura mais atualizada traz um cenário que impõe cada vez mais treinamento e aperfeiçoamento nessa condição. Em 2004, Mort et al. identificaram que a intubação de emergência em UTI resultou em uma taxa de 1 episódio de parada cardíaca (PCR) para cada 50 intubações, 63% dos casos estavam ligados à intubação esofágica e hipoxemia foi a etiologia em 83% das PCRs;2 15 anos após a publicação de Mort et al., De Jong et al. evidenciaram uma taxa de 1 PCR a cada 40 intubações, além de associar o procedimento a uma maior mortalidade em 28 dias.3

O colapso cardiovascular e PCR peri-intubação constituem preocupações constantes durante o procedimento. Entender os fatores preditivos para essas condições ajuda a nortear estratégias para mitigar o risco. Veja abaixo a tabela, com os principais:

Tabela 1: Preditores de Colapso Cardiovascular e Parada Cardíaca. Adaptado de De Jong et al e Perbet et al.

Preditores de Colapso Cardiovascular e Parada Cardíaca
Colapso Cardiovascular* Parada Cardíaca
  • Idade > 60 anos
  • Indicação de intubação = insuficiência respiratória aguda
  • Primeira tentativa de intubação
  • Ventilação Não-Invasiva necessária para pré-oxigenação

*definido como Pressão Arterial Sistólica (PAS) < 65 mmHg e/ou < 90 mmHg por mais de 30 minutos (a despeito do bólus de volume e/ou introdução de agente vasopressor)

  • PAS < 90 mmHg
  • Hipoxemia
  • Ausência de pré-oxigenação
  • IMC > 25
  • Idade > 75 anos

Antecipando a via aérea difícil: é sempre possível?

Muitos métodos comumente utilizados para avaliação prévia da via aérea não são factíveis para utilização no paciente de UTI. Muitos não conseguem cooperar com o teste de Mallampati, por exemplo. Estudo recente identificou que apenas 26% dos pacientes intubados em um departamento de emergência conseguiram ter o Mallampati avaliado antes do procedimento.4

O MACOCHA score, combinando variáveis anatômicas, fisiológicas e do operador, foi desenvolvido e validado em estudo multicêntrico.5 O mesmo pontua uma escala baseada em 7 preditores independentes para intubação difícil. Quanto mais alto o valor do MACOCHA score, maior a dificuldade de intubação. Sendo assim, o mesmo não só considera a dificuldade relacionada às condições anatômicas do paciente, mas também fatores fisiológicos e experiência do operador.

MACOCHA Score
Fatores Relacionados ao Paciente Pontos
Mallampati III ou IV

Apneia Obstrutiva do Sono

Mobilidade reduzida da coluna cervical

Abertura da boca menor que 3 cm

5

2

1

1

Fatores Relacionados à Patologia
Coma

Hipoxemia Severa (< 80%)

1

1

Fatores Relacionados ao Operador
Não Anestesiologista 1
Total 12 pontos
0 a 3 pontos: baixo risco / 4 a 7 pontos: risco intermediário /

8 a 12 pontos: alto risco

Estratégias e controvérsias da Intubação em Sequência Rápida (ISR)

Preparação

As condições para uma intubação, antes da realização do procedimento, devem ser as mais próximas possíveis do ideal. No entanto, sabemos que nem sempre será possível por condições inerentes ao cenário de gravidade no qual o paciente de UTI se encontra. Sendo assim, uma adequada preparação é de suma importância. Vários dados sugerem que uma abordagem em equipe e a utilização de algoritmos bem estabelecidos para intubação estão associados à redução de complicações relacionadas à intubação endotraqueal.6,7

Posicionamento do paciente

A efetividade da posição olfativa para intubações fora do cenário de centro cirúrgico é desconhecida. Um trial recente comparou a posição inclinada (cabeceira elevada em 25 graus com face paralela ao solo) versus a posição olfativa (posição supina, pescoço flexionado e cabeça estendida) em pacientes de IMC médio de 27. A posição inclinada aumentou a dificuldade da intubação e reduziu a taxa de sucesso na primeira tentativa.8 Outro trial comparou ambos posicionamentos durante videolaringoscopia e não foi evidenciado diferença estatisticamente significativa em relação a uma posição ou outra.9

Pré-oxigenação e estratégias ventilatórias

Grande preocupação durante o procedimento recai sobre a hipoxemia, uma vez que pacientes de UTI, na maioria das vezes, apresentam baixa reserva fisiológica. Diante das evidências atuais e baseado no racional acima, a não ser que o paciente esteja sob alto risco de aspiração, a pré-oxigenação deverá envolver ventilação com dispositivo bolsa-válvula-máscara, com cautela para evitar hiperinsuflação da câmara gástrica.10 Outras modalidades também podem ser utilizadas para pré-oxigenação, como: ventilação não invasiva (VNI) e cânula nasal de alto fluxo (CNAF). A combinação de ambas parece ser mais efetiva na prevenção de dessaturação durante a intubação do que o uso da CNAF apenas, além de ser mais efetiva que a bolsa-válvula-máscara.11

Farmacologia

As decisões relacionadas às drogas utilizadas no período peri-intubação devem ser feitas de forma individualizada, levando em conta a situação de cada paciente, assim como suas comorbidades. Vejamos abaixo as principais drogas relacionadas à intubação.

Propofol

Agente hipnótico marcado pelo rápido início de ação assim como pequeno efeito residual. No entanto, um fator limitador para seu uso amplo na UTI, consiste no impacto cardiovascular, podendo levar à bradicardia e hipotensão. Um adequado manejo hemodinâmico quando da sua utilização é importante para mitigar seus efeitos cardiovasculares.12 Uma alternativa descrita em séries de casos13 é a utilização da combinação propofol com ketamina (“ketofol”), visando redução do impacto hemodinâmico.

Etomidato

Agente indutor que perdeu sua popularidade devido a preocupações relacionadas à supressão adrenal. No entanto, revisão recente realizada pelo grupo Cochrane evidenciou que não há nenhuma evidência conclusiva sugerindo que etomidato aumenta a mortalidade em pacientes graves.14 Se pacientes com choque séptico receberem etomidato, a suplementação de corticosteroides deve ser considerada.

Ketamina

Agente indutor que vêm crescendo em popularidade, uma vez que promove um perfil hemodinâmico positivo pelas suas características simpatomiméticas.

Bloqueadores Neuromusculares

O uso dos bloqueadores neuromusculares durante o processo de intubação facilita o processo de intubação de pacientes graves, aumenta a chance de sucesso na primeira tentativa, sem aumentar as taxas de complicações.15 A disponibilidade do Sugammadex, torna o Rocurônio uma opção atrativa, uma vez que não tem os efeitos indesejáveis da succinilcolina (ex: hipercalemia) e apresenta a possibilidade de reversão pelo próprio Sugammadex.

Conceitos Atuais em Intubação Orotraqueal na UTI

A videolaringoscopia (VL) tornou-se cada vez mais disponível, tendo em vista redução de custos com o passar do tempo. Além disso, vários profissionais de saúde adotaram a videolaringoscopia como primeira opção durante a intubação endotraqueal. Pesquisa realizada recentemente em UTIs da Austrália e Nova Zelândia mostrou que a disponibilidade da VL era quase que universal entre as UTIs, mas somente 43% dos participantes a utilizavam como primeira opção.16

Enquanto algumas revisões de estudos observacionais mostram a associação do uso da VL com redução do risco de intubação difícil, melhora da visualização laríngea e aumento da taxa de sucesso na primeira tentativa17, análises post-hoc de dois trials recentes evidenciaram maior incidência de episódios de dessaturação e complicações, assim como maior mortalidade em pacientes com trauma cranioencefálico grave, intubados sob VL. Esses achados colocam uma certa cautela na utilização da técnica e serve de alerta para o lembrete: a experiência do operador e a curva de aprendizado relacionado à tecnologia têm efeito direto no sucesso do procedimento.

Saiba mais: Eficácia da CNAF na pré-oxigenação durante a sequência rápida de intubação

Fatores Humanos

A ausência de treinamento adequado ou pouca experiência, não adesão às guidelines e a falha de planejamento em caso de falha foram fatores que estiveram associados a piores desfechos. Fatores humanos estiveram ligados a pelo menos 40% de eventos adversos.18

Estratégias no sentido de desenvolvimento de time de resposta, processos padronizados, abordagem protocolar e treinamentos com simulação realística e abordagem multidisciplinar são incentivadas com o intuito de redução de riscos e eventos adversos.19

Para levar para casa

  • Apesar de avanços no campo, o manejo da via aérea de pacientes graves continua desafiador. Pesquisas futuras são necessárias para otimizar estratégias relacionadas a esse manejo.
  • O perfil de comorbidades e estado clínico atual do paciente influenciam a escolha das drogas a serem utilizadas na sequência rápida de intubação. O uso de bloqueadores neuromusculares está associado à maior facilitação no processo.
  • O fator humano deve ser sempre enfatizado, com treinamentos regulares envolvendo simulações realísticas, em equipe, visando melhorar e manter as competências adquiridas.
  • Por fim, durante uma intubação endotraqueal, ações relacionadas à prevenção de hipoxemia são de extrema importância, com destaque para adequada ventilação prévia à intubação, visando manter uma adequada oxigenação e garantir bons desfechos.

Você pode conferir abaixo um algoritmo que reúne os principais tópicos expostos neste artigo.

Figura 1: Algoritmo para intubação. Adaptado de: Quintard et al. Ann. Intensive Care (2019) 9:13

Referências bibliográficas:

  1. Cook, T.M.; Woodall, N.; Frerk, C.; Fourth National Audit P. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaesthesia. British Journal of Anaesthesia, v. 106, n. 5, p. 617-631, 2011.
  2. Mort, T. C. Emergency tracheal intubation: complications associated with repeated laryngoscopic attempts. Anesthesia & Analgesia, v. 99, n. 2, p. 607-613, table of contents, 2004.
  3. De Jong, A.; Rolle, A.; Molinari, N. et al. Cardiac Arrest and Mortality Related to Intubation Procedure in Critically Ill Adult Patients: A Multicenter Cohort Study. Critical Care Medicine, v. 46, n. 4, p. 532-539, 2018.
  4. Bair, A. E.; Caravelli, R.; Tyler, K.; Laurin, E. G. Feasibility of the preoperative Mallampati airway assessment in emergency department patients. The Journal of Emergency Medicine, v. 38, n. 5, p. 677-680, 2010.
  5. De Jong, A.; Molinari, N.; Terzi, N. et al. Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit: development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, v. 187, n. 8, p. 832-839, 2013.
  6. Jaber, S.; Jung, B.; Corne, P. et al. An intervention to decrease complications related to endotracheal intubation in the intensive care unit: a prospective, multiple-center study. Intensive Care Medicine, v. 36, n. 2, p. 248-255, 2010.
  7. Mayo, P. H.; Hegde, A.; Eisen, L. A.; Kory, P.; Doelken, P. A program to improve the quality of emergency endotracheal intubation. Journal of Intensive Care Medicine, v. 26, n. 1, p. 50-56, 2011.
  8. Semler, M. W.; Janz, D. R.; Russell, D. W.; et al. A Multicenter, Randomized Trial of Ramped Position vs Sniffing Position During Endotracheal Intubation of Critically Ill Adults. Chest, v. 152, n. 4, p. 712-722, 2017.
  9. Mendonca, C.; Ungureanu, N.; Nowicka, A.; Kumar, P. A randomised clinical trial comparing the ‘sniffing’ and neutral position using channelled (KingVision((R)) ) and non-channelled (C-MAC((R)) ) videolaryngoscopes. Anaesthesia, v. 73, n. 7, p. 847-855, 2018.
  10. Casey, J. D.; Janz, D. R.; Russell, D. W. et al. Bag-Mask Ventilation during Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. New England Journal of Medicine, v. 380, n. 9, p. 811-821, 2019.
  11. Guitton, C.; Ehrmann, S.; Volteau, C. et al. Nasal high-flow preoxygenation for endotracheal intubation in the critically ill patient: a randomized clinical trial. Intensive Care Medicine, v. 45, n. 4, p. 447-459, 2019.
  12. Koenig, S. J.; Lakticova, V.; Narasimhan, M.; Doelken, P.; Mayo, P. H. Safety of Propofol as an Induction Agent for Urgent Endotracheal Intubation in the Medical Intensive Care Unit. Journal of Intensive Care Medicine, v. 30, n. 8, p. 499-504, 2015.
  13. Gallo de Moraes, A.; Africano, C. J. R.; Hoskote, S. S. et al. Ketamine and propofol combination (“ketofol”) for endotracheal intubations in critically ill patients: a case series. American Journal of Case Reports, v. 16, p. 81-86, 2015.
  14. Bruder, E. A.; Ball, I. M.; Ridi, S.; Pickett, W.; Hohl, C. Single induction dose of etomidate versus other induction agents for endotracheal intubation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews, v. 1, p. CD010225, 2015.
  15. Wilcox, S. R.; Bittner, E. A.; Elmer, J.; et al. Neuromuscular blocking agent administration for emergent tracheal intubation is associated with decreased prevalence of procedure-related complications. Critical Care Medicine, v. 40, n. 6, p. 1808-1813, 2012.
  16. Toolis, M.; Tiruvoipati, R.; Botha, J.; Green, C. Subramaniam A. A practice survey of airway management in Australian and New Zealand intensive care units. Critical Care & Resuscitation Journal, v. 21, n. 2, p. 139-147, 2019.
  17. De Jong, A.; Molinari, N.; Conseil, M, et al. Video laryngoscopy versus direct laryngoscopy for orotracheal intubation in the intensive care unit: a systematic review and meta- analysis. Intensive Care Medicine, v. 40, n. 5, p. 629-639, 2014.
  18. Cook, T. M.; Woodall, N.; Harper, J.; Benger, J. Fourth National Audit P. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 2: intensive care and emergency departments. British Journal of Anaesthesia, v. 106, n. 5, p. 632-642, 2011.
  19. Mark, L. J.; Herzer, K. R.; Cover, R. et al. Difficult airway response team: a novel quality improvement program for managing hospital-wide airway emergencies. Anesthesia & Analgesia, v. 121, n. 1, p. 127-139, 2015.
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