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Abordagem ao paciente adulto com adenomegalia cervical

Quem nunca foi abordado por um estudante preocupado com um “caroço no pescoço”? Alunos de semiologia, parentes e amigos de pacientes com linfoma, entre outros, com frequência procuram residentes e staffs preocupados com a presença de nodulações na região cervical.

Em um estudo europeu, as causas mais comuns de adenomegalia foram: reacional (23%), linfoma (17%), metástase (8%) e granulomas (7%). É de se esperar que uma série brasileira apresente maior proporção de casos de tuberculose, endêmica em nosso país. Quando se preocupar? Isto é, quando e como levar a investigação adiante?

O primeiro passo na avaliação é a realização de uma história e exame físico minuciosos, lembrando seus áureos tempos de semiologia. Esteja especialmente atento à tríade febre + perda de peso + sudorese noturna (os chamados sintomas B), comum em neoplasias hematológicas e infecções crônicas (como tuberculose).

História de infecção viral recente (febre baixa, mialgia, dor de garganta e mal estar) também são importantes. No exame clínico, observe se a adenopatia é localizada ou sistêmica (o foco do nosso texto é o paciente com adenopatia cervical localizada!) e se há hepatoesplenomegalia associada.

A presença de sinais flogísticos e flutuação sugere uma infecção local dos linfonodos, sendo estafilococos e tuberculose as etiologias mais prevalentes. A fistulização para a pele (escrófula) é particularmente característica de BK. Esteja atento ao exame da cavidade oral à procura de lesões, infecciosas ou tumorais. As características palpatórias mais importantes na avaliação da adenopatia cervical estão resumidas na tabela abaixo.

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Consistência Mobilidade Flogose Sintomas B
Reacional Elástica Móvel Ausente Ausente
Linfoma “Borrachosa” Móvel Ausente Presente
Tuberculose Amolecida Móvel Presente Presente
Carcinoma Endurecida Aderido Ausente Raro

No mesmo estudo citado anteriormente, em pacientes com idade entre 9 e 25 anos, a presença de Rx de tórax alterado, citopenia no hemograma e tamanho > 2cm foram preditores de malignidade. Em outro estudo do mesmo grupo, esplenomegalia e LDH aumentado também estiveram associado a maior risco de câncer.

Se após a história e o exame físico não houver um diagnóstico provável para a adenopatia, sugerimos a solicitação de hemograma, VHS, PCRt, bioquímica, LDH, sorologia para síndrome de mononucleose (EBV, HIV, hepatites virais, CMV, toxoplasma e VDRL) e radiografia de tórax. Nesse ponto, há duas opções:

  • Exames alterados: prosseguir investigação e considerar biópsia do maior linfonodo.
  • Exames normais: aguardar 4 a 6 semanas. Se o linfonodo persistir aumentado, em especial com mais 1,5/2 cm, considerar biópsia.

organograma

A arquitetura do linfonodo é muito importante para o patologista, em especial na suspeita de linfoma. Desse modo, a biópsia por agulha, incluindo o Core Biopsy, têm pouco espaço no paciente com adenopatia, sendo a escolha a biópsia excisional. A biópsia por agulha tem espaço quando a história sugere um carcinoma metastático, pois nesses casos há evidências de bons resultados com menor risco em comparação com excisão (exemplo: tumor maligno em outros sítios e suspeita de metástases cervicais, idoso tabagista com síndrome consumptiva sem febre, etc).

Outro cenário relativamente comum é quando o histopatológico revela a presença de um carcinoma indiferenciado de sítio primário desconhecido. Este achado é mais prevalente em homens, idosos, com uso de bebida alcoólica e tabagistas. Um artigo de revisão recente traz detalhes sobre o assunto. O principais pontos do artigo são:

  • Realize uma investigação detalhada para tentar identificar o sítio primário. Hoje há terapias específicas para vários tipos de tumor, como o de pulmão. O artigo sugere exame endoscópico nasal e das vias aéreas superiores, procurando tumor de cavum, TC ou RM cervical e até um PET-CT.
  • Considere uma cirurgia para “esvaziamento”, em especial se não houve foco da doença em outros sítios.
  • Caso o diagnóstico final permaneça como “sítio oculto”, inicie quimio e radioterapia. O artigo sugere modelos conforme o estadiamento da doença.

Autor:

3 Comentários

  1. sergio campos

    Explanação bem objetiva. Estou investigando um caso de paciente jovem sexo masculino, com adenomegalia cervical a E , 3-4 cm dolorosa, e de consistencia endurecida. Solicitei exames bioquimicos dos quais só a VSG se alterou 52 mm. RX de torax normal. Eco abdominal normal. Hb=12 Leucocitos= 11600. plaq= normas.
    solicitei biopsia.

    • Ronaldo Gismondi

      Oi Sérgio! Obrigado pelo comentário e por estar com a gente no Portal!

      Apesar de não podermos discutir casos individuais aqui, biopsiar um gânglio endurecido com mais de 1,5 cm está em pleno acordo com a recomendação da literatura.

      Forte abraço!

  2. Vinicius Fernandes

    Queria saber como faço pra citar essa publicação, para isto é necessária a data de publicação, entre outras.. Estou escrevendo um artigo sobre linfonodomegalia.

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