ACC 2021: oclusão do apêndice atrial esquerdo reduz ocorrência de AVC?

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Pacientes com fibrilação atrial (FA) estão sob risco aumentado de eventos tromboembólicos, sendo o mais temido o acidente vascular cerebral (AVC). Frequentemente, os anticoagulantes orais são usados como forma de prevenção desses eventos e para os casos de FA não valvar, a indicação da medicação é baseada no score de risco CHA2DS2VASc. 

Uma outra possível forma de prevenção do tromboembolismo é a oclusão do apêndice atrial esquerdo, que pode ser feita por algumas técnicas. Uma dessas técnicas envolve o uso de um um dispositivo chamado Watchman, inicialmente testados nos estudos PROTECT-AF e PREVAIL, e que vem sendo usado nos últimos anos.

Esta semana, foi apresentado no congresso do American College of Cardiology (ACC 2021) , um estudo de seguimento de um ano de pacientes submetidos a esse procedimento e que tinham contra-indicação a anticoagulação prolongada, com resultados bastante interessantes. 

Oclusão do apêndice atrial esquerdo reduz ocorrência de AVC?

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O estudo sobre a oclusão do apêndice atrial esquerdo

Foi um estudo de coorte observacional que incluiu pacientes com CHADS2 ≥ 2 ou CHA2DS2VASc ≥3, submetidos ao implante do dispositivo Watchman entre 2016 e 2018. Esses pacientes eram de maior risco (CHADS2 ≥ 2 ou CHA2DS2VASc ≥ 3) que nos estudos prévios (CHADS ≥ 1 no PROTECT-AF e CHADS2 ≥ 2 ou CHADS2 ≥ 1 com agravantes no PREVAIL). O desfecho primário foi ocorrência de AVC isquêmico e outros desfechos avaliados foram óbito, embolia sistêmica e sangramento maior.

Resultados 

Foram incluídos 36.681 pacientes, que, além de serem de maior risco em relação aos estudos prévios (CHA2DS2VASc médio 4,8), eram mais velhos, com idade média de 76 anos e com maior prevalência de mulheres (41%). Em relação às comorbidades: 37,3% tinham insuficiência cardíaca, 92,2% hipertensão, 37,9% diabetes, 25,5% AVC prévio. O HASBLED médio foi de 3,0 e havia história de hemorragia intracraniana em 11,9% e do trato gastrointestinal em 41,8%. A ocorrência de complicações decorrentes do procedimento foi baixa, de apenas 2,1%.

O seguimento foi feito na alta, após 45 dias, 6 meses e um ano, sendo a mediana de de 373 dias. 93,6% dos pacientes tiveram pelo menos uma visita de seguimento e 30% não completaram o seguimento programado.

Em relação aos desfechos, a ocorrência de AVC foi 1,52% (1,4 por 100 pessoas-ano), de sangramento 6,2% (7,08 por 100 pessoas-ano), e de mortalidade 8,52% (7,8 por 100 pessoas-ano). A mortalidade cardiovascular representou apenas 32,6% dos óbitos. O risco de sangramento foi de 6,2% (7,08 por 100 pessoas-ano) e foi maior nas primeiras 6 semanas após o procedimento.

A taxa esperada de AVC pelo CHA2DS2VASc, sem tratamento, era de 6,64% e a taxa observada foi de 1,53%, o que representa uma redução relativa de risco de 77%. Comparativamente aos dois estudos já citados e outros estudos observacionais, essa taxa foi semelhante ou menor, porém para um CHA2DS2VASc mais alto, o que parece ser um resultado bastante bom. 

Esse foi um estudo de coorte, sem grupo controle, porém foi feita comparação com o risco tromboembólico calculado pelo CHA2DS2VASc, que já é bem estabelecido na literatura. Outras possíveis limitações são que uma parte dos pacientes não teve o seguimento completo e os pacientes fizeram uso de anticoagulante oral por um período após o procedimento, o que pode ter contribuído para a redução desses eventos isquêmicos, às custas de uma taxa de sangramento maior neste período. 

Concluindo, o estudo mostrou que o dispositivo é eficaz na prevenção de eventos isquêmicos após um ano, porém são necessários estudos com seguimento mais longo para avaliar se esses achados se manterão ao longo do tempo, o que pode trazer benefício imenso para os pacientes que tem contra-indicação à anticoagulação oral. Não devemos esquecer de pesar o risco do sangramento e suas possíveis complicações em relação ao benefício do procedimento. 

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