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Ceratocone: o que a última revisão fala sobre a clínica da doença?

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A última revisão publicada em 2022 na Contact Lens and Anterior Eye falou sobre o que é conhecido atualmente em relação a clínica do ceratocone.

O ceratocone geralmente se desenvolve na segunda e terceira décadas de vida e progride antes da quarta década, quando geralmente já se torna mais estável (apesar de poder se desenvolver mais cedo ou mais tarde). Tipicamente afeta os dois olhos, podendo estar em diferentes estágios de gravidade em cada olho.

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Os estágios iniciais do Ceratocone são referidos como subclínicos ou como uma forma frustra do ceratocone, apesar de existir ainda uma falta de critérios que unifiquem o uso desses termos. O ceratocone subclínico tipicamente se refere a um olho com sinais topográficos de ceratocone (suspeitos) com biomicroscopia normal e ceratocone no outro olho. Geralmente os olhos com forma frustra têm um aumento da razão espessura do epitélio central/estroma central e um afinamento assimétrico superior-nasal enquanto alterações volumétricas da córnea e na ceratometria são mais proeminentes no ceratocone subclínico.

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Detecção

Detectar estágios iniciais de ceratocone ainda é um desafio mas é muito importante para um melhor manejo e prognóstico. Nesses estágios iniciais os sintomas podem ser similares aos de erros refrativos simples e se a visão de 20/20 é atingida sem sinais clínicos óbvios de ceratocone, a detecção é improvável, a não ser que se façam exames de imagem.

Quando o ceratocone progride, os sintomas podem incluir borramento visual leve ou visão levemente distorcida com uma redução da acuidade visual com correção. Outros sinais que precedem a ectasia são encurvamento localizado e leve, um aumento da diferença entre a curvatura inferior e superior e um aumento das aberrações anteriores, principalmente do tipo coma. O afinamento corneano ocorre tipicamente na córnea central e paracentral, por vezes no quadrante inferior temporal. Ocasionalmente em localizações superiores. Cones ovais e nipple localizados na córnea paracentral ou central são os mais comuns, enquanto cones globosos e periféricos são mais raros.

Outros sinais clínicos que podem ser encontrados:

  1. Reflexo em tesoura, observado durante a retinoscopia;
  2. Reflexo da gota de óleo de Charlouex, que pode ser visto em cones insipientes na retroiluminação com a pupila dilatada e que produz uma sombra arredondada e escura na córnea na média periferia;
  3. Anel de Fleischer (86% dos pacientes), que é um depósito subepitelial de ferro dentro da lamina limitante posterior e se manifesta como uma pigmentação amarelo amarronzada como um arco ou um anel na base do cone geralmente com o avanço da doença;
  4. Estrias de Vogt (65% dos pacientes) podem ser vistas como linhas verticais espessas dentro do estroma posterior e da lamina limitante posterior por afinamento e esgarçamento da córnea, que desaparece quando é feita uma pressão ao globo e geralmente também só aparece com o avançar da doença;
  5. A presença de estrias e do anel podem confirmar os casos borderline;
  6. Opacidades de córnea superficiais e profundas e aumento da visibilidade dos nervos são comumente observados;
  7. Alterações no epitélio ou subepiteliais também são características de ceratocone (sendo mais comuns em pacientes com diagnósticos muito jovens, córnea que cora, curvaturas maiores, principalmente as >55D e usuários de lentes de contato);
  8. Sinal de Munson: o cone mais pronunciado pode criar uma deformação em V na pálpebra inferior na mirada para baixo (em casos graves);
  9. Sinal de Rizzutti: Reflexo brilhante na área nasal do limbo quando a luz é direcionada a área límbica temporal (em casos graves);
  10. Hidropsia corneana: Edema corneano associado a ruptura da lamina limitante posterior, o que permite que o humor aquoso entre no estroma corneano e epitélio (em ceratocones graves).

Os fatores de risco que foram associados ao desenvolvimento de hidropsia no ceratocone incluem a ceratoconjuntivite vernal (15x) , asma (4.92x) e acuidade visual no pior olho (4.11x). A protrusão corneana, reflexo em tesoura, afinamento corneano, anel de Fleischer e nervos proeminentes são os sinais clínicos mais prevalentes, com todos os sinais sendo observados em mais de 50% dos pacientes. O tempo de desenvolvimento desses sinais e associação com gravidade da doença é muito variável.

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A identificação dos sintomas e sinais clínicos é muito importante, apesar da topografia corneana ser a ferramenta diagnóstica primária para a detecção do ceratocone. Em casos insipientes porém o uso de um único parâmetro como fator diagnóstico não é suficientemente acurado e a paquimetria e a aberração corneana são comumente utilizadas em conjunção com a topografia para fazer diagnóstico precoce e monitorar a progressão e o tratamento. Hoje em dia, a tomografia de córnea é uma técnica de imagem tridimensional que consegue caracterizar a superfície anterior e posterior em relação à curvatura e elevação, além de demonstrar a distribuição da espessura corneana, o que aumentou a sensibilidade e especificidade na determinação da ectasia de córnea em comparação com a topografia corneana.

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# Santodomingo-Rubido J, Carracedo G, Suzaki A, Villa-Collar C, Vincent SJ, Wolffsohn JS. Keratoconus: An updated review. Cont Lens Anterior Eye. 2022 Jan 3;101559. doi: 10.1016/j.clae.2021.101559.  
Referências bibliográficas:

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