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CHEST 2021: principais artigos do ano — Neurointensivismo

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Nessa esperada sessão do congresso da CHEST 2021, foram discutidos os artigos mais importantes do ano, em diversas áreas da terapia intensiva. Apresentarei aqui um breve resumo dos principais textos em cuidados intensivos neurológicos.

A Evolução no Tratamento do AVC1

Se você tiver que escolher um trabalho para ler, escolha esse! O artigo de revisão foi escrito especialmente por Chang CWJ, para comemorar os 50 anos da fundação da Society of Critical Care Medicine (SCCM), em Los Angeles em 1970. Ele aborda desde os primórdios do cuidado ao paciente com acidente vascular encefálico (AVC), até os estudos mais recentes sobre trombectomia mecânica. Essa excelente revisão aborda os principais trabalhos sobre AVC isquêmico e hemorrágico, assim como a evolução dos métodos de neuroimagem e prognóstico neurológico.

CHEST 2021: principais artigos do ano — Neurointensivismo
Figura 1 (retirada da referência 1): Principais marcos na evolução do cuidado intensivo de doenças cerebrovasculares. Abreviações: ABA = American Board of Anesthesiology, ABIM = American Board of Internal Medicine, ABS = American Board of Surgery, AIS = acute ischemic stroke, ATACH = Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage, BP = blood pressure, CSC = Comprehensive Stroke Center, DAWN = Diffusion Weighted Imaging or Computerized Tomography Perfusion Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention, DEFUSE 3= Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution 3, FDA = U.S. Food and Drug Administration, ICH = intracerebral hemorrhage, INTERACT2 = Second Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial, MISTIE = Minimally Invasive Surgery plus Alteplase in Intracerebral Hemorrhage Evacuation, PSC = primary stroke center, SAH = subarachnoid hemorrhage, SCCM = Society of Critical Care Medicine, STICH = Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage, t-PA = tissue plasminogen activator, UCNS=United Council for Neurologic Subspecialties

Janela estendida para Trombectomia no AVCi até 24 horas2

Esse trabalho analisou o banco de dados AURORA, avaliando dados individuais dos pacientes incluídos em 6 RCTs (randomized controlled trials), sobre trombectomia mecânica. Foram incluídos dados dos estudos DAWN, DEFUSE 3, REVASCAT, ESCAPE, RESILIENT, e POSITIVE, englobando 504 pacientes. Foram avaliados pacientes com ictus do AVCi entre 6-24 horas. O desfecho primário analisado foi a escala de Rankin modificada (mRS) em 90 dias. Foi observada melhora significativa no mRS em 90 dias (p=0,001), principalmente às custas de mRS 0-2, naqueles pacientes com mismatch clínico ou radiológico documentado, conforme a Figura 2 abaixo. Não houve aumento significativo nas taxas de morte ou incapacidade grave.  Não houve benefício nos pacientes sem mismatch documentado.

Figura 2 (retirada da referência 2): Desfecho primário do estudo, demonstrando melhora do mRS na população geral, assim como nos subgrupos com mismatch definido clinicamente ou através de imagem.

Tenecteplase para trombólise no AVCi3

O uso da tenecteplase, ao invés da alteplase, em pacientes com AVCi, tem sido estudada nos últimos 15 anos, em função de diversos benefícios como menor custo ($ 6.500 versus $ 8.500 dólares) e maior facilidade de administração (infusão em 5 minutos versus 1 hora), além de não demonstrar diferenças nas taxas de eventos adversos, como sangramentos. Esse trabalho3, publicado na revista Stroke, fez uma revisão sistemática de toda literatura, de modo a sintetizar o nosso conhecimento sobre o assunto.

Nenhum estudo prospectivo demonstrou superioridade, ou mesmo não inferioridade, da tenecteplase em desfechos clínicos. No entanto, uma metanálise desses estudos (1.585 pacientes) aponta uma possível superioridade da tenecteplase na recanalização de grandes vasos. Ensaios clínicos em fase 3, que estão em andamento, podem definir melhor os riscos/benefícios da tenecteplase, em comparação com a alteplase, para trombólise no AVCi, além do seu papel na janela de tempo > 4,5 horas, no “wake-up stroke“, e em combinação com a trombectomia endovascular.

Craniectomia no AVCi4

Esse trabalho realizou uma metanálise com dados individuais dos pacientes incluídos em diversos RCTs prévios, envolvendo 488 pacientes. Foram incluídos os estudos DECIMAL, HAMLET, DESTINY, DESTINY II, DEMITUR (não publicado), além dos trabalhos de Slezins (2012) e Zhao (2012). O desfecho primário analisado foi a presença de mRS ≤ 3 (déficit moderado: precisa de alguma ajuda, mas é capaz de andar sem assistência), em 3 meses. Apesar de demonstrar benefício significativo, este estudo deve ser lido com cuidado.

Dos 488 pacientes incluídos, 151 foram provenientes do estudo DEMITUR (Turquia), que acabou não conseguindo ser publicado. O DEMITUR obteve resultados muito favoráveis, discrepantes dos demais estudos, o que os tornam questionáveis, e introduzem viés na metanálise.

Analisando os resultados da metanálise após excluir o DEMITUR, a mensagem que devemos levar é: pacientes com ≤ 60 anos, com realização de craniectomia em < 48 horas, possuem maior likelihood de déficit leve (mRS = 2). Note que, ainda assim, nenhum paciente no trabalho obteve excelente desfecho neurológico (mRS 0 ou 1), conforme a Figura 3 abaixo.

Após 48 horas, não houve mais benefício na realização da craniectomia. Assim, a craniectomia nesse grupo de pacientes reduz a mortalidade, porém às custas de um alto risco de dependência funcional. Dessa forma, essa intervenção deve ser discutida com a família levando em consideração os objetivos de cuidado do paciente.

Figura 3 (adaptada da referência 4): Resultados do desfecho primário trabalho 4. A esquerda: a craniectomia aumenta a sobrevida, porém com risco de maior dependência funcional. A direita: pacientes acima de 60 anos não apresentam benefício com a craniectomia.

Alvo de Pressão Arterial no AVC hemorrágico5

Estudo retrospectivo avaliando dados de 757 pacientes, ao longo de 10 anos. Comparado à população incluída nos estudos ATACH-2 e INTERACT 2, os pacientes nesse trabalho possuíam hematomas mais volumosos (16 cm3 versus 11cm3), mais hemorragia intraventricular (43% versus 29%), e pior escala de coma de glasgow (14 versus 15). Além disso, não foram excluídos pacientes com pressão arterial sistólica (PAS) acima de 220 mmHg. Neste trabalho, reduções na PAS > 40 mmHg nas primeiras 6 horas, foram associadas a pior mRS na alta hospitalar.

Podemos afirmar que o INTERACT 2 e o ATACH-2 trazem as mesmas informações para o atendimento de pacientes com AVCh: não há benefício em perseguir um controle intensivo de pressão arterial. O alvo de PAS < 180 mmHg é tão eficaz quanto o alvo intensivo, talvez com menor risco de lesão renal aguda. Atualmente, um alvo de PAS entre 140-180 é razoável nessa situação.

Juntando o trabalho atual ao conhecimento prévio, talvez seja prudente uma redução de PAS que não ultrapasse 40 mmHg, nas primeiras 6 horas do atendimento.

Hipotermia após Parada Cardiorrespiratória (PCR) em Ritmo Não Chocável5

O estudo TTM2 avaliou 1.861 pacientes vítimas de PCR em ritmo não chocável, após retorno de circulação espontânea (ROSC), que se mantinham comatosos, para controle de temperatura com alvo de 33 °C versus ≤ 37,5 °C. O desfecho primário foi  “mortalidade em 6 meses”, e o desfecho secundário:  “desfecho neurológico ruim” (mRS 4-6), em 6 meses. Não houve diferença entre os grupos em nenhum destes desfechos.

Estes resultados contradizem um trabalho anterior, conduzido por Lascarrou6, em 2019.  No entanto, esse trabalho possuía apenas 581 pacientes, e apresentava índice de fragilidade de apenas 1. Isso significa que se o desfecho de apenas um paciente mudasse, o estudo deixaria de atingir significância estatística. Um estudo7 publicado no dia 19 de outubro de 2021), também não encontrou diferenças, quando comparado um alvo de temperatura de 31 °C versus 34 °C, em pacientes com PCR extra hospitalar.

Assim, atualmente está claro que não há benefício em induzir hipotermia moderada nestes pacientes. No entanto, isso não significa que não precisamos nos preocupar com um alvo de temperatura. Um alvo razoável é tentar manter a temperatura abaixo de 37.5 °C, evitando ativamente a ocorrência de febre.

Controle do Balanço Hídrico em pacientes com Trauma Cranioencefálico (TCE)8

Este estudo prospectivo, multicêntrico, observacional, envolveu 2125 pacientes vítimas de TCE na Europa (CENTER-TBI) e Austrália (OzENTER-TBI). O objetivo era buscar associações entre balanço hídrico, mortalidade, e desfechos neurológicos, através da GOSE (Glasgow outcome scale extended), em 6 meses. A análise demonstrou que um balanço hídrico positivo foi associado a maior mortalidade na UTI (OR 1,10; IC95% 1,07-1,12) e piora de funcionalidade (OR 1,04; IC95% 1,02-1,05), para cada 100 ml de acúmulo de fluidos.

Figura 4: Resultados do estudo CENTER-TBI e OzENTER-TBI 8, demonstrando aumento de mortalidade, além de piora do desfecho neurológico, para cada 100 ml de acúmulo de balanço hídrico, em pacientes vítimas de TCE.

Mensagem final

Diversos artigos importantes para a Terapia Intensiva foram publicados ao longo dos últimos meses. Essa revisão buscou discutir brevemente os mais pertinentes, mas não todos, dentro da área do neurointensivismo. Para uma revisão completa dos textos, segue abaixo as respectivas referências.

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Referências bibliográficas:

  1. Chang CWJ, Provencio JJ, Shah S. Neurological Critical Care: The Evolution of Cerebrovascular Critical Care. Crit Care Med. 2021 Jun 1;49(6):881-900. doi: 10.1097/CCM.0000000000004933.
  2. Albers GW. Assessment of Optimal Patient Selection for Endovascular Thrombectomy Beyond 6 Hours After Symptom Onset: A Pooled Analysis of the AURORA Database. JAMA Neurol. 2021;78(9):1064–1071. doi: 10.1001/jamaneurol.2021.2319
  3. Warach SJ, Dula AN, Milling TJ Jr. Tenecteplase Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2020 Nov;51(11):3440-3451. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.029749.
  4. Reinink H. Surgical Decompression for Space-Occupying Hemispheric Infarction: A Systematic Review and Individual Patient Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Neurol. 2021;78(2):208–216. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.3745.
  5. Dankiewicz J; TTM2 Trial Investigators. Hypothermia versus Normothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2021 Jun 17;384(24):2283-2294. doi: 10.1056/NEJMoa2100591.
  6. Lascarrou JB. CRICS-TRIGGERSEP Group. Targeted Temperature Management for Cardiac Arrest with Nonshockable Rhythm. N Engl J Med. 2019 Dec 12;381(24):2327-2337. doi: 10.1056/NEJMoa1906661
  7. Le May M. Effect of Moderate vs Mild Therapeutic Hypothermia on Mortality and Neurologic Outcomes in Comatose Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest: The CAPITAL CHILL Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;326(15):1494–1503. doi: 10.1001/jama.2021.15703.
  8. Wiegers EJA; CENTER-TBI; OzENTER-TBI Collaboration Groups. Fluid balance and outcome in critically ill patients with traumatic brain injury (CENTER-TBI and OzENTER-TBI): a prospective, multicentre, comparative effectiveness study. Lancet Neurol. 2021 Aug;20(8):627-638. doi: 10.1016/S1474-4422(21)00162-9.
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