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Choque séptico refratário: quais as abordagens mais atuais?

Tempo de leitura: 6 minutos.

Há um pequeno grupo de pacientes em choque séptico que acaba não respondendo à terapia e desenvolvem falência de múltiplos órgãos. As evidências de tratamentos nesses casos são poucas, porém a revista Critical Care publicou este mês um artigo com o objetivo de nos ajudar nesses casos sombrios. Muitos componentes dessa estratégia são baratos e amplamente acessíveis, portanto, podem oferecer uma oportunidade para melhorar os resultados nesses pacientes graves. Traremos os principais pontos desta publicação para vocês.

O choque séptico refratário é definido de forma variável como a presença de hipotensão, com disfunção de órgão-alvo, necessitando de suporte vasopressor em altas doses, muitas vezes superior a 0,5 μg / kg / min de norepinefrina ou equivalente.

A insuficiência microcirculatória e consequências isquêmicas associadas são frequentemente observadas, Neste contexto, estratégias terapêuticas alternativas são necessárias para melhorar os desfechos neste pequeno subgrupo de pacientes gravemente enfermos.

Devo usar albumina?

Albumina na sepse é um tema um pouco polêmico pela escassez de estudos comprovando redução de mortalidade. Os autores do artigo acabaram apoiando o uso, por motivos fisiológicos, uma sugestão de benefício em estudos clínicos e evidência limitada de danos associados à administração de albumina.

As necessidades iniciais de fluidos nesses pacientes geralmente excedem significativamente o padrão inicial recomendado de 30 ml / kg. No artigo, foi orientado usar cristaloides balanceados para reposição inicial de volume, guiados por monitoração dinâmica de débito cardíaco e ecocardiograma, seguidos de solução de albumina humana a 20%, caso seja necessária a ressuscitação contínua com fluidos.

E os corticoides?

Corticoide na sepse é um tema bastante discutido. Quem acompanha nosso portal pode perceber que são publicados muitos estudos com este assunto cercado de polêmicas. Argumenta-se que o tratamento com esteroides reduz a duração do choque e o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI). Grandes ensaios clínicos randomizados não conseguiram identificar um claro benefício de sobrevida. No entanto, os efeitos benéficos só podem ser observados nos pacientes com os maiores escores de gravidade da doença.

O artigo orientou administrar uma infusão de hidrocortisona (8 mg / h após um bolus de 50 mg) a todos os pacientes com choque séptico refratário com base no fato de que esses pacientes têm maior probabilidade de se beneficiar e há pouca evidência de dano.

Faz diferença a linha arterial estar na femoral ou na radial?

As formas de onda da pressão arterial radial frequentemente subestimam a pressão arterial no contexto de hipovolemia grave e vasoconstrição periférica. No choque séptico precoce, a diferença entre as medidas de pressão arterial média (PAM) invasiva radial e femoral é de aproximadamente +5 mmHg; entretanto, esta discrepância é aumentada em choque avançado.

Com base nesta questão, os autores relatam que usam acesso arterial femoral para o monitoramento da pressão arterial invasiva nessa população. O subsequente aumento da PAM medida frequentemente permite uma redução significativa na dosagem de vasopressores em uma proporção considerável de pacientes

Vale a pena reduzir o alvo da pressão arterial média?

Em uma análise conjunta recentemente publicada, metas de pressão arterial mais baixas não foram associadas a desfechos adversos, mesmo em pacientes com hipertensão pré-existente.

Os autores orientam a redução do alvo de PAM em pacientes com choque séptico refratário sem patologia intracraniana para 50 a 55 mmHg, visando redução significativa das necessidades de vasopressores, levando a uma melhor perfusão tecidual e a uma redução associada de hiperlactatemia.

A norepinefrina continua a ser o vasopressor de escolha e orientam evitar o uso de vasopressina que, parece estar associada a um risco aumentado de isquemia periférica e mesentérica em pacientes com choque séptico refratário. A nutrição enteral precoce também é evitada nesses pacientes com choque séptico refratário em altas doses de vasopressores.

É importante reduzir a sedação ao mínimo possível

As diretrizes atuais sugerem minimizar a sedação em pacientes submetidos à ventilação mecânica com sepse, já que os medicamentos sedativos exacerbam a hipotensão através da depressão miocárdica e da vasodilatação sistêmica. Outro ponto importante é que pacientes com choque séptico refratário frequentemente apresentam um nível reduzido de consciência como resultado de encefalopatia séptica e, consequentemente, as necessidades de sedação podem ser ainda mais baixas do que a população geral de sepse na UTI. Além disso, o metabolismo hepático alterado e a depuração renal reduzida podem levar ao acúmulo de agentes sedativos em pacientes com choque.

A perfusão pode ser melhorada usando midazolam em baixa dose em vez de propofol. Entretanto, o delirium, o acúmulo e a duração da ação podem limitar a utilidade da infusão de benzodiazepínicos a longo prazo.

Na prática, os autores, optam por minimizar a sedação em pacientes com choque séptico refratário. A estratégia de primeira linha é usar um regime predominantemente à base de opiáceos em conjunto com uma dose baixa de propofol titulado para um escore de sedação-alvo especificado.

Devemos repor vitaminas?

Os autores optam por fornecer vitamina C combinada (4,5 g / dia) e tiamina (2,25 g / dia) usando três pares de Pabrinex ™ por via intravenosa três vezes ao dia até que o choque tenha sido resolvido. Este regime de dosagem tem sido usado na instituição por vários anos para prevenir a encefalopatia de Wernicke em alcoólatras.

Um recente estudo de coorte retrospectivo demonstrou uma redução dramática nas falhas de órgãos, duração do suporte vasopressor e mortalidade usando tratamento combinado com hidrocortisona intravenosa, vitamina C e tiamina. A presença de tiamina pode atenuar as preocupações sobre a precipitação de cristais de oxalato renal secundária à alta dose de vitamina C e, enquanto ainda se aguarda evidências melhores, parece haver pouco dano com essa abordagem.

Você conhece a terapêutica antimicrobiana adjuvante?

Além de antibióticos de amplo espectro, os autores administram rotineiramente a clindamicina a pacientes com choque séptico refratário até que análises microbiológicas iniciais tenham excluído patógenos produtores de toxinas ou até que a estabilização da disfunção orgânica seja alcançada.

A clindamicina inibe a síntese proteica bacteriana e previne a geração de super-antígenos. É uma intervenção barata e acessível, com eficácia comprovada na síndrome do choque tóxico, sendo seu benefício máximo associado à administração precoce.

Imunoglobulina intravenosa (IVIG) é útil no choque séptico?

A literatura permanece conflitante, com várias metanálises não demonstrando melhores resultados com imunoglobulina no choque séptico. Embora as diretrizes atuais recomendem contra o uso rotineiro, é reconhecido que mais estudos são necessários. Assim como a clindamicina, a administração antecipada provavelmente oferecerá a melhor perspectiva de benefício.

Os autores iniciam empiricamente o tratamento com IVIG em pacientes em deterioração progressiva com choque séptico refratário secundário a suspeita de organismos produtores de toxinas, como estreptococos do grupo A (1 g / kg no dia 1, depois 0,5 g / kg nos dias 2 e 3) ou Panton-Valentine leucocidina (PVL) Staphylococcus aureus (2 g / kg no dia 1, repetido no dia 3 se não houver melhora).

Há espaço para o levosimendan?

A cardiomiopatia séptica que resulta em um baixo débito cardíaco é relativamente comum em pacientes com choque séptico refratário. As saturações venosas centrais (ScvO2) podem ser difíceis de interpretar neste contexto, devido ao significativo comprometimento da utilização de oxigênio. A ecocardiografia de triagem identifica aqueles pacientes com função miocárdica moderada a grave e pode excluir causas cardiogênicas primárias. A dobutamina tem sido tradicionalmente usada neste contexto, mas a exacerbação da taquicardia existente e o aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio limitam sua utilidade.

Em alternativa, pode-se conseguir uma função cardíaca melhorada utilizando levosimendan em conjunto com a manutenção de níveis de cálcio iônico superiores a 1,2 mmol / l.

Os autores orientam administrar levosimendan a pacientes com características ecocardiográficas de função sistólica ventricular esquerda moderada a gravemente comprometida, além de perfusão periférica e de órgãos alteradas.

Epoprostenol e heparina: quando indicar?

O epoprostenol é uma prostaciclina intravenosa, que tem efeitos benéficos no fluxo microcirculatório. A medicação aumenta a oferta de oxigênio em pacientes gravemente enfermos e reverte com sucesso a isquemia periférica simétrica do membro secundária a vasopressores de alta dose no choque séptico. O grande problema é a preocupação com exacerbação da hipotensão.

Os autores iniciam, em pacientes com choque séptico refratário com manchas periféricas, uma infusão de epoprostenol em baixas doses (0,5 a 5 ng / kg / min) para melhorar o fluxo microcirculatório e prevenir a ocorrência de eventos trombóticos periféricos.

No contexto de coagulação intravascular disseminada e suspeita de microtrombose de órgão terminal, e na ausência de contra-indicações absolutas, iniciam também infusão intravenosa de heparina em baixas doses (taxa fixa de 250 a 500 IU / h).

Terapia de substituição renal deve ser precoce?

Embora faltem evidências, os autores em sua prática iniciam a hemodiafiltração precoce com doses de 40 a 60 ml / kg / h. Isso facilita o rápido controle da temperatura e a correção da acidose metabólica, o que contribui para a redução das necessidades vasopressoras e melhora do débito cardíaco. As maiores preocupações são com a remoção de antibióticos, vitaminas solúveis em água e oligoelementos.

O que dizer do suporte extracorpóreo?

Em pacientes altamente selecionados com choque séptico refratário, a tecnologia extracorpórea que fornece suporte respiratório e / ou cardíaco e dá ao paciente um pouco mais de tempo para que as intervenções terapêuticas descritas acima tenham impacto. Uma publicação recente relatou resultados clínicos positivos usando essa abordagem.

O que levar para nossa prática?

Os autores do artigo compartilham conosco suas práticas atuais na abordagem ao choque séptico refratário, trazendo opções, algumas bastante acessíveis, que podem nos ajudar nesta situação.

Muitas das propostas ainda carecem de comprovação científica, porém, tendo em vista estarmos diante de um cenário de progressiva deterioração do paciente, eles suportam o uso das tentativas. Algumas das terapias propostas, são caras e difíceis de implementar nos serviços, porém, há opções que podem ser adotadas de rotina (como priorizar o acesso femoral, reduzir sedação e alvo da PAM, repor vitaminas, considerar corticoide e clindamicina) com chances de impactos positivos nos desfechos.

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Autora:

Dayanna de Oliveira Quintanilha

Médica no Hospital Naval Marcílio Dias ⦁ Residência em Clínica Médica na UFF ⦁ Graduação em Medicina pela UFF ⦁ Contato: dayquintan@hotmail.com

Referências:

  • Refractory septic shock: our pragmatic approach. Crit Care. 2018; 22: 215. Published online 2018 Sep 19. doi: [10.1186/s13054-018-2144-4]

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