Controle intensivo da pressão arterial é benéfico?

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Em 2015 foi publicado o estudo SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), que avaliou se havia benefício cardiovascular com controle mais intensivo de pressão arterial (PA). Na ocasião, o estudo foi interrompido por grande benefício cardiovascular no grupo com PA alvo mais baixa. Os pacientes continuaram a ser seguidos, pós intervenção, de forma observacional, e a nova análise dos dados foi recentemente publicada no NEJM.

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Controle intensivo da pressão arterial é benéfico?

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Método do estudo e população envolvida

O estudo inicial avaliou pacientes com mais de 50 anos que tinham pressão arterial sistólica (PAS) entre 130 e 180 mmHg e alto risco cardiovascular, caracterizado por pelo menos um dos seguintes: doença cardiovascular manifesta ou subclínica, doença renal crônica (DRC), risco cardiovascular pelo score de Framingham > 15% ou idade > 75 anos. Pacientes diabéticos, com acidente vascular cerebral (AVC) ou demência foram excluídos.

Os pacientes foram randomizados em dois grupos: um recebeu tratamento intensivo, com meta de PAS máxima de 120 mmHg, e um recebeu tratamento padrão, com meta de PAS máxima de 140 mmHg. As medicações eram escolhidas pelos pesquisadores. O desfecho primário combinado era composto por infarto agudo do miocárdio (IAM), síndrome coronariana aguda (SCA) sem ocorrência de IAM, AVC, insuficiência cardíaca (IC) e morte por causa cardiovascular. Foi também feita uma análise post-hoc que excluiu IC descompensada e uma análise da ocorrência de piora de função renal.

O tempo de seguimento inicial foi de 3,3 anos e, após esse período os pacientes voltaram a acompanhar com seus médicos habituais, que ajustavam a medicação conforme julgassem necessário. Os pacientes foram então seguidos por um período pós intervenção, de agosto de 2015 a julho de 2016 e os dados foram comparados aos prévios e adicionados nas análises. 

Resultados

Foram avaliados 9361 pacientes. A idade média era 67,9 anos, 28,2% tinham mais de 75 anos, 28,3% tinham DRC e 20% tinham doença cardiovascular. Na última visita do estudo inicial a PAS média era de 120 mmHg no grupo intensivo e 133,9 mmHg no grupo padrão. Ao final do período pós intervenção, essas médias estavam 6,9 mmHg maior no grupo intervenção e 2,5 mmHg maior no grupo tratamento padrão. 

O desfecho primário durante todo o período ocorreu numa taxa de 1,77% por ano no grupo intensivo e 2,4% por ano no grupo padrão (HR 0,73, IC95% 0,63-0,86, p < 0,001), bastante semelhante ao resultado inicial. A mortalidade por todas as causas foi de 1,06% por ano no grupo intensivo e 1,41% por ano no grupo padrão (HR 0,75, IC95% 0,61-0,92, p = 0,006), também semelhante ao resultado prévio. As taxas de IC, IAM e morte cardiovascular também foram semelhantes ao estudo prévio e não houve diferença na análise de subgrupos. 

Nos pacientes que já tinham DRC, não houve piora de função renal. Porém, nos pacientes com função renal inicialmente normal, houve queda da taxa de filtração glomerular (TFG) de forma mais frequente no grupo de tratamento intensivo que no grupo de tratamento padrão (p < 0,001). Essa piora de função renal encontrada no estudo inicial se atenuou entre os grupos e foi visto que ocorreu mais precocemente, se estabilizando após 18 meses, o que é compatível com a piora por redução da pressão glomerular decorrente do uso dos anti-hipertensivos, já relatada em outros estudos.

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Ao se avaliar a ocorrência dos eventos no período de intervenção e no pós intervenção, não houve diferença no desfecho primário ou na mortalidade por todas as causas e houve aumento da ocorrência de IC descompensada no grupo intensivo durante o período pós intervenção. Neste período diuréticos, IECA e hidralazina foram mais frequentemente descontinuados no grupo intensivo e frequentemente adicionados no grupo padrão. Entretanto, a maioria dos pacientes que tiveram IC descompensada no período pós intervenção não foram os que tiveram suas medicações modificadas. Talvez esta associação tenha ocorrido ao acaso, já que o número de eventos foi pequeno.

Quando os dois períodos foram combinados, o desfecho primário e a mortalidade permaneceram mais baixos no grupo intensivo (HR 0,76, IC95% 0,65-0,88, p < 0,001 e HR 0,79, IC 95% 0,66-0,94, p 0,009 respectivamente). As taxas de IAM e mortalidade por causa cardiovascular também foram menores no grupo intensivo, já as taxas de IC não tiveram diferença estatística. 

Não houve diferença na ocorrência de eventos adversos graves. Porém, hipotensão, alterações eletrolíticas e insuficiência renal ocorreram mais frequentemente no grupo de tratamento intensivo. Quando avaliados eventos que levaram o paciente à emergência, síncope foi mais frequente no tratamento intensivo e ocorreu mais em pacientes com DRC, fragilidade e idosos. 

Conclusão

Esses achados confirmam os benefícios do tratamento intensivo da PA na redução de desfechos cardiovasculares, as custas de alguns eventos adversos mais comuns e piora da função renal nos pacientes com função renal previamente normal.  

É importante ressaltar que este estudo não incluiu diabéticos, população também de alto risco cardiovascular, porém com mais eventos adversos decorrentes de tratamento intensivo da PA. 

Na prática, a tendência é tentarmos manter a PA mais bem controlada nos pacientes de alto risco cardiovascular, próxima dos valores apresentados neste estudo, mesmo com a possibilidade de eventos adversos, já que o benefício do controle pressórico é bastante grande para esta população. O maior desafio é conseguir a aderência do paciente ao uso das medicações e evitar a polifarmácia, que pode trazer outros efeitos colaterais e interações medicamentosas importantes. 

Autor(a):

Referências bibliorgáficas:

  • The SPRINT Research Group. Final Report of a Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2021;384:1921-30. doi: 10.1056/NEJMoa1901281
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