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Coronavírus: qual o papel da anticoagulação em pacientes graves?

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Há relatos de coagulopatia relacionada à Covid-19, doença pelo novo coronavírus, na literatura, e alguns autores vêm estudando o papel da anticoagulação no manejo dos pacientes com infecção grave. Dados chineses sugerem benefício do uso de anticoagulantes, o que vem sendo recomendado em algumas instituições pelo mundo, porém a eficácia da medida ainda não foi validada.

Pacientes com sepse podem evoluir com coagulação intravascular disseminada (CIVD) devido à intensa ativação da coagulação, com consequentes episódios de trombose microvascular e consumo dos fatores de coagulação. Laboratorialmente, manifesta-se com trombocitopenia, alargamento de TAP e PTT, elevação de D-dímero e queda dos níveis de fibrinogênio.

Tang et al, no estudo Abnormal Coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia, observou que a ocorrência de CIVD associou-se a pior prognóstico nos casos de Covid-19.

Acredita-se que a maior taxa de mortalidade nos indivíduos com altos níveis de D-dímero tenha relação com a sepse, a reação hiper-inflamatória (“tempestade de citocinas”) e a falência orgânica. O D-dímero é um marcador indireto da geração de trombina, estando portanto aumentado em situações de ativação da hemostasia. Esse achado não é surpreendente, visto que a CIVD é um fator de mau prognóstico na sepse grave, independente do agente etiológico.

O que mais chamou a atenção em estudos recentes foi a intensidade da associação D-dímero e gravidade do quadro nos casos de Covid-19, sugerindo um papel do marcador na estratificação de risco dos pacientes com a infecção.

Leia também: Coagulopatia na infecção por coronavírus: um fator de mau prognóstico

sangue em unidade de terapia intensiva para paciente com coronavírus antes da anticoagulação

Anticoagulação no coronavírus

Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy é um estudo retrospectivo, que avaliou 449 pacientes com Covid-19 grave admitidos em um hospital de Wuhan entre 01 de janeiro e 13 de fevereiro de 2020.

Noventa e nove indivíduos (22%) receberam heparina por, no mínimo, 7 dias: 94 receberam heparina de baixo peso molecular (40-60 mg/dia) e 5 receberam heparina não fracionada (10.000-15.000 U/dia). Apesar do título (anticoagulant treatment), é importante notar que as doses usadas foram, na verdade, profiláticas.

Em 13 de março, havia 134 óbitos no total (29,8%), sendo que não foi observada diferença na mortalidade entre os dois grupos (indivíduos que receberam heparina x indivíduos que não receberam heparina). No entanto, evidenciou-se relação entre os valores de D-dímero, TAP/INR e plaquetas com a mortalidade.

No estudo, os pacientes foram estratificados de acordo com o escore SIC (sepsis-induced coagulopathy), que considera plaquetometria, INR e o escore SOFA:

Valor Pontuação
Plaquetometria 100.000-150.000 1
< 100.000 2
INR 1,2-1,4 1
> 1,4 2
Escore SOFA 1 1
≥ 2 2

Os indivíduos com SIC ≥ 4 ou D-dímero > 3 ug/mL que receberam heparina profilática tiveram menores taxas de mortalidade do que aqueles que não receberam a profilaxia. Vale lembrar que outras condições podem interferir nos resultados de plaquetas e coagulograma, como hepatopatia e uso de anticoagulantes, o que deve ser levado em consideração na avaliação dos pacientes.

Orientações

A American Society of Hematology (ASH) e a International Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH) orientam monitorar os pacientes com Covid-19 com plaquetometria, TAP, PTT, D-dímero e fibrinogênio. A piora de tais parâmetros poderia ser considerada como um indicador de maior gravidade, com indicação de cuidados mais intensivos. Por outro lado, a melhora progressiva dos mesmos, associada à estabilização clínica, poderia justificar um tratamento menos agressivo.

Até o momento, a Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH) não divulgou recomendações precisas em relação ao manejo dos pacientes com coagulopatia por Covid-19, mas destacou que história pregressa de tromboembolismo venoso e/ou trombofilias hereditárias não aumenta o risco da infecção pelo coronavírus e, até onde se sabe, não representa risco para formas graves da doença. Além disso, também não há dados na literatura que associem o uso de anticoagulantes ou antiplaquetários à ocorrência ou gravidade da Covid-19.

Sendo assim, não é recomendada a suspensão de rotina de tais medicamentos se o paciente já estiver em tratamento (ex.: fibrilação atrial) e tiver confirmação da infecção, mesmo que na sua forma grave. A suspensão só deve ser considerada se o risco hemorrágico superar o risco trombótico (por exemplo, trombocitopenia menor que 50.000/mm³). No entanto, não há evidência científica, até agora, de que anticoagulação terapêutica tenha impacto na evolução e no prognóstico dos pacientes graves com Covid-19.

Veja mais: Parâmetros hematológicos em pacientes com infecção por coronavírus

Tromboembolismo e tromboprofilaxia

Em relação à tromboprofilaxia, a recomendação americana é que seja oferecida para todos os pacientes hospitalizados por Covid-19, apesar das alterações laboratoriais (como alargamento de TAP e PTT), desde que não haja contraindicação (sangramento ativo, plaquetometria < 25.000/mm³ e/ou fibrinogênio < 0,5 g/L). Em caso de contraindicação à profilaxia farmacológica, recomenda-se o uso de métodos mecânicos.

Sangramento secundário à coagulopatia por Covid-19 foi um evento raramente relatado na China e na Itália. Transfusão de hemocomponentes não deve ser indicada apenas baseando-se nos resultados dos exames laboratoriais. Conduta expectante pode ser considerada em pacientes sem sangramento ativo e sem necessidade de procedimentos invasivos, visto que a correção da plaquetometria e do coagulograma não parece ter impacto na evolução deles.

Por outro lado, se houver sangramento, deve-se considerar transfusão de plaquetas (se plaquetometria < 50.000/mm³), plasma fresco (se INR > 1,8) e/ou crioprecipitado (se fibrinogênio < 1,5 g/L). O uso de agentes anti-fibrinolíticos, como ácido tranexâmico, não é recomendado, uma vez que sua eficácia nesse contexto ainda é desconhecida.

Conclusões

É importante enfatizar que tromboembolismo venoso deve ser considerado como diagnóstico diferencial de Covid-19 em casos suspeitos que se apresentam com dispneia e elevação de D-dímero.

Outro ponto fundamental que merece destaque é o fato de grande parte das informações sobre a infecção pelo novo coronavírus estar sendo gerada em tempo real, logo é preciso ter cuidado nas suas interpretações e ter ciência de que novos dados podem ser divulgados. Muitos estudos estão em andamento, e diversas questões ainda necessitam de resposta.

Referências bibliográficas:

  • Tang, Ning, et al. “Abnormal Coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia.” Journal of Thrombosis and Haemostasis (2020).
  • Tang, Ning, et al. “Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy.” Journal of Thrombosis and Haemostasis (2020).
  • Thachil, Jecko, et al. “ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID‐19.” Journal of Thrombosis and Haemostasis.
  • Comitê de Hemostasia e Trombose; Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular – ABHH. Dímeros D e coagulopatia. Disponível em: https://abhh.org.br/noticia/pandemia-do-covid-19-comites-da-abhh-passam-a-emitir-pareceres-com-orientacoes-tecnicas/. Acesso em: 07 abr.2020.
  • American Society of Hematology. COVID-19 and coagulopathy: frequently asked questions. Disponível em: https://www.hematology.org/covid-19. Acesso em: 02 abr.2020.
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