Recentemente, o periódico Intensive Care Medicine publicou o artigo Clinical practice guidelines: management of severe bronchiolitis in infants under 12 months old admitted to a pediatric critical care unit que apresenta as últimas diretrizes para o manejo de lactentes menores de 12 meses com bronquiolite grave em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP). A publicação foi elaborada por 25 especialistas francofônicos, todos membros do Groupe Francophone de Réanimation et Urgence Pédiatriques (Argélia, Bélgica, Canadá, França, Suíça). Foram divulgadas 40 recomendações, as quais resumimos abaixo:

Critérios de admissão na UTI pediátrica

• Presença de apneias;
• Acidose hipercápnica com pCO2 venoso > 60 mmHg e/ou pH < 7,30 se houver gasometria disponível;
• Estado de alerta alterado e/ou hipotonia;
• Hipoxemia com SpO2 < 92% sob oxigenoterapia padrão (ou seja, cânulas nasais em baixa fluxo até 2 L/min);
• Aumento significativo do trabalho clínico respiratório ou fadiga respiratória.

Para pacientes já internados, é importante considerar a avaliação dinâmica desses parâmetros (opinião de especialistas, concordância forte).

Fatores de risco para admissão na UTI pediátrica

• História de prematuridade, especialmente se < 32 semanas de amenorreia;
• Idade inferior a 6 semanas;
• Identificação do vírus sincicial respiratório (VSR) em oposição a outros vírus;
• Evidência de coinfecção viral ou bacteriana;
• Presença de atelectasia ou consolidação na radiografia (se realizada, ver recomendação R6) ou ultrassonografia pulmonar (consolidação posterior > 1 cm e/ou escore ultrassonográfico pulmonar alto) (GRADE 2+, concordância forte).

1. Os especialistas sugerem o uso de escores clínicos para avaliação e acompanhamento do paciente (opinião de especialistas, concordância forte).

2. Testes de identificação viral provavelmente não devem ser realizados (GRAU 2-, forte concordância).

3. Os especialistas sugerem que o nível sérico de sódio não deve ser verificado sistematicamente. No entanto, o teste deve ser realizado se houver sinais clínicos sugestivos de hiponatremia (opinião de especialistas, concordância forte).

4. Os especialistas sugerem que a radiografia de tórax não deve ser realizada rotineiramente, mas deve ser reservada para pacientes com sinais clínicos de complicações ventilatórias ou para a busca de diagnóstico diferencial (opinião do especialistas, concordância forte).

5. Os especialistas sugerem que a ultrassonografia pulmonar seja realizada como uma alternativa à radiografia de tórax (opinião de especialistas, forte concordância).

6. Os especialistas não podem opinar sobre o lugar dado à gasometria na avaliação inicial, embora seja amplamente realizada na prática. Eles sugerem que a avaliação clínica deve ser o método preferido para julgar a gravidade da condição do paciente (opinião do especialistas, forte concordância).

7. Os especialistas sugerem não inserir sistematicamente um acesso venoso periférico (opinião do especialistas, forte concordância).

8. Os pacientes provavelmente devem ser colocados em posição supina (exceto para pacientes com suporte de ventilação invasiva). Estudos sobre posição prona são necessários (GRADE 2-, forte concordância).

9. Os especialistas sugerem monitorar a tendência dos parâmetros respiratórios e/ou escores clínicos para avaliar a evolução da doença (opinião do especialistas, concordância forte).

10. Os especialistas sugerem que pCO2 (e PtcCO2) não devem ser monitorados sistematicamente (opinião de especialistas, forte concordância).

11. Os especialistas sugerem que a nutrição enteral gástrica (ou nutrição oral quando possível) deve ser preferida à hidratação intravenosa (IV), independentemente do tipo de suporte ventilatório (opinião de especialistas, forte concordância).

12. Não há evidências para apoiar a nutrição enteral contínua sobre a intermitente (sem recomendação, forte concordância).

13. Os especialistas sugerem que a nutrição oral ou enteral não deve ser espessada (opinião de especialistas, forte concordância).

14. Os especialistas sugerem que as recomendações para ingestão de calórica e proteica no lactente gravemente doente sejam implementadas (opinião de especialistas, forte concordância).

15. Quando a alimentação enteral não é possível, os especialistas sugerem o uso de uma solução isotônica em vez de hipotônica. Não há evidências para escolher uma solução isotônica balanceada em vez de uma solução desbalanceada (opinião de especialistas, forte concordância).

16. Os especialistas sugerem monitorar o balanço hídrico diariamente para evitar sobrecarga hídrica (opinião de especialistas, concordância forte).

17. Os especialistas sugerem o uso de um protocolo de suporte ventilatório não invasivo (opinião de especialistas, concordância forte).

18. O suporte ventilatório não invasivo é eficaz para reduzir o trabalho respiratório e melhorar os parâmetros respiratórios clínicos (GRAU 1 +, concordância forte).

19. Os especialistas sugerem o suporte ventilatório não invasivo como tratamento de primeira linha, em vez de ventilação invasiva (opinião de especialistas, forte concordância).

20. Para a forma mais grave, a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) provavelmente deve ser usada como tratamento de primeira linha, em vez da cânula nasal de alto fluxo (CNAF) (GRADE 2 +, forte concordância).

21. O CPAP provavelmente deve ser iniciado em um nível de pressão positiva de 7 cmH2O (GRAU 2 +, forte concordância).

22. Os especialistas sugerem o uso de ventilação não invasiva (VNI) com dois níveis de pressão em casos de falhado CPAP e na ausência de critérios de intubação (opinião de especialistas, concordância forte).

23. A escolha da interface deve levar em consideração o ventilador utilizado e a expertise da equipe médica. Os especialistas não estão em posição de sugerir um tipo específico de interface para pacientes ventilados com CPAP. Em caso de falha, os especialistas sugerem o uso de máscara facial para melhorar a sincronização paciente-ventilador (opinião de especialistas, concordância forte).

24. A CNAF não deve ser usada profilaticamente para reduzir o risco de internação na UTIP (GRAU 1−, forte concordância).

25. Uma taxa de fluxo de 1,5–2 L/kg/min provavelmente deve ser iniciada com CNAF e não deve exceder 2 L/kg/min (GRAU 2 +, forte concordância).

26. Os especialistas não são capazes de fazer uma recomendação sobre a escolha do modo de ventilação invasiva (sem recomendação, concordância forte).

27. O suporte ventilatório não invasivo (CPAP ou CNAF) provavelmente deve ser usado durante o transporte do paciente. Se uma CNAF for usada, um sistema de aquecimento de umidificação deve ser usado. Os especialistas não recomendam intubação de rotina para transporte (GRADE 2 + , concordância forte).

28. Os especialistas sugerem que medidas não medicamentosas (presença dos pais, instalação, otimização da interface e ventilação, alimentação) devem ser preferidas para melhorar o conforto do bebê. Se essas medidas falharem, a sedação medicamentosa pode ser usada (opinião de especialistas, forte concordância).

29. Corticosteroides, inalatórios ou sistêmicos, provavelmente não devem ser usados (GRAU 2, forte concordância).

30. Agonistas beta2 inalatórios e/ou epinefrina inalatória provavelmente não devem ser usados rotineiramente. Em alguns casos, um teste terapêutico pode ser considerado para evitar a intubação (GRAU 2-, forte concordância).

31. Os especialistas sugerem que os beta2-agonistas intravenosos não devem ser usados (opinião de especialistas, forte concordância).

32. Teofilina intravenosa não deve ser usada (GRAU 1−, forte concordância).

33. Os especialistas sugerem que a antibioticoterapia não deve ser usada sistematicamente, mas deve ser reservada para suspeita de superinfecção pulmonar ou coinfecção bacteriana (opinião de especialistas, forte concordância).

34. A cafeína provavelmente não deve ser usada rotineiramente em pacientes que apresentam apneia (GRAU 2-, forte concordância).

35. O hélio provavelmente não deve ser usado. Apesar dos efeitos benéficos no trabalho respiratório, a viabilidade dificulta a implementação (GRAU 2−, forte concordância).

36. A nebulização de solução salina hipertônica provavelmente não deve ser usada rotineiramente (GRAU 2, forte concordância).

37. A fisioterapia respiratória provavelmente não deve ser realizada sistematicamente (GRAU 2-, forte concordância).

38. Ribavirina, desoxirribonuclease (DNAse), antileucotrienos, sulfato de magnésio e óxido nítrico inalado provavelmente não devem ser usados (GRAU 2-, forte concordância).

Legenda: CNAF – cateter nasal de alto fluxo; CPAP – pressão positiva contínua nas vias aéreas; IV – intravenosa; UTIP – Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica; VNI – ventilação não invasiva.

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