ENDO 2021: como identificar e abordar a insuficiência adrenal no paciente crítico? - PEBMED

ENDO 2021: como identificar e abordar a insuficiência adrenal no paciente crítico?

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Hoje iniciamos a cobertura do ENDO 2021, o principal encontro de pesquisa em endocrinologia e atendimento clínico em todo o mundo. Devido às restrições impostas pela pandemia de Covid-19, o congresso este ano está sendo online.

Neste post, traremos os principais insights da palestra “Dificuldades no diagnóstico e manejo de insuficiência adrenal no paciente crítico”, feita pelo professor David Torpy.

profissional de saúde regulando insuficiência adrenal no paciente crítico

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Insuficiência adrenal no paciente crítico

O palestrante começou ressaltando que esta área ainda tem muitas controvérsias. O conceito de doença crítica relacionada à insuficiência de corticoide foi definido como sendo atividade celular inadequada de corticosteroides para a gravidade da doença do paciente. Estudos de 2008, mostraram que alguns marcadores importantes são: cortisol aleatório <10 mcg/dL ou aumento de cortisol total < 9 mcg/dL 60 minutos após 250 mcg de cosintropina (ACTH sintético). Estudos mais recentes (2018), mostraram que não houve consenso entre valores de cortisol aleatório ou estimulado.

Um dos estudos importantes citados na palestra foi o estudo ADRENAL, publicado no NEJM em 2018, em que foram avaliados 3.800 pacientes em choque séptico, ventilados. Apesar de não ter apresentado impacto sobre a mortalidade, o uso de 200 mg de hidrocortisona se relacionou com resolução mais rápida do choque (3 vs 4 dias) e redução de tempo médio para cessar a ventilação mecânica inicial (6 vs 7 dias), além de reduzir necessidade de hemotransfusões.

Outro estudo importante citado foi o “Hydrocortisone plus Fludrocortisone for Adults with Septic Shock” também publicado no NEJM. Trata-se de um ensaio clínico envolvendo pacientes com choque séptico, em que a mortalidade por todas as causas em 90 dias foi menor entre aqueles que receberam hidrocortisona mais fludrocortisona do que entre aqueles que receberam placebo.

Com relação à mensuração de cortisol sérico em pacientes críticos, o palestrante trouxe algumas observações:

  • A medida de cortisol sérico em pacientes críticos é influenciada por vários fatores como stress, sensibilidade tecidual ao glicocorticoide e proteínas ligadoras de cortisol.
  • A medição de cortisol deve ser feita para excluir deficiência grave de cortisol.
  • Cortisol sérico normal ou elevado à frequente na sepse.
  • Hipotensão não responsiva às medidas padrão, incluindo vasopressores, é uma indicação de medição de cortisol sérico para excluir insuficiência adrenal grave e é indicativo de necessidade de iniciar hidrocortisona.
  • Um outro ponto ressaltado foi que a medição de cortisol livre (basal ou após ACTH) se correlaciona melhor com a gravidade da sepse que o cortisol total.

Mensagem prática

Atualmente, não está recomendada a medição sérica de cortisol basal ou estimulado para o diagnóstico de insuficiência adrenal no paciente crítico. Porém estes valores podem estar associados com duração da necessidade de vasopressores e resposta favorável à hidrocortisona.

Neste contexto, no paciente com hipotensão não responsiva às medidas padrão, incluindo vasopressores, está recomendada a reposição de hidrocortisona. Não é necessário aguardar os resultados de nível sérico de cortisol.

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Autora:

Referências bibliográficas:

  • David Torpy. Palestra ENDO 2021: Difficulties in Diagnosis and Management of Adrenal Insufficiency in the Critically Ill Patient
  • Long-Term Outcomes of the ADRENAL Trial. N Engl J Med 2018; 378:1744-1745. DOI: 10.1056/NEJMc1803563
  • Annane D, et al. Hydrocortisone plus Fludrocortisone for Adults with Septic Shock. N Engl J Med 2018; 378:809-818. DOI: 10.1056/NEJMoa1705716

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