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Meu paciente irá realizar uma cirurgia vascular – e agora?

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As cirurgias vasculares são classificadas, em geral, como de grande porte, face o alto risco de complicações, sejam clínicas ou cirúrgicas. O paciente vasculopatia comumente apresenta aterosclerose disseminada, havendo um maior risco de IAM, AVC ou morte, e as cirurgias em si são grandes, com maior resposta endócrino-metabólica e perda volêmica. Por isso, o médico deve realizar uma avaliação pré-operatória minuciosa, a fim de identificar os maiores fatores de risco e corrigir aquilo que for possível. Além disso, no pós-operatório é necessária atenção a aspectos específicos da cirurgia vascular.

Neste texto vamos comentar do preparo pré-operatório da cirurgia vascular de grande porte, isto é, as cirurgias arteriais envolvendo a aorta e seus grandes ramos. A principal exceção é a endarterectomia carotídea, considerada um procedimento de médio porte atualmente.

Como mostramos em nossa reportagem sobre risco cirúrgico, a avaliação começa com:

  1. História clínica, comorbidades, medicações em uso e sinais de alerta no exame físico
  2. O tipo de cirurgia planejada, incluindo via de acesso, uso de próteses, perda volêmica estimada e duração
  3. Capacidade funcional, que ajuda a entender o quanto “inteiro” o paciente está

A seguir, o risco de complicações cardiovasculares deve ser estimado a partir de um escore, sendo o mais utilizado do escore de Lee modificado (índice de risco cardíaco modificado adaptado para cirurgia vascular).

Fator de risco Pontuação
Idade ≥ 80 anos 4 pontos
Idade 70 a 79 anos 3 pontos
Idade 60 a 69 anos 2 pontos
Doença coronariana 2 pontos
Insuficiência cardíaca 2 pontos
DPOC 2 pontos
Creatinina ≥1,8 mg/dL 2 pontos
Tabagismo atual ou prévio 1 ponto
Diabetes com insulinoterapia 1 ponto
Uso crônico de betabloqueador 1 ponto
Revascularização miocárdica prévia, por cirurgia ou angioplastia –1 ponto
  • Até 4 pontos: baixo risco, apto ao procedimento vascular.
  • 5 a 7 pontos: risco intermediário, deve-se solicitar um teste funcional para isquemia miocárdica.
  • ≥8 pontos: alto risco, avaliar adiar a cirurgia e/ou solicitar coronariografia.

Além do risco de eventos cardiovasculares (IAM, AVC e morte), há outras complicações cujo risco pode ser estratificado:

  1. Pulmonares: o risco é maior em tabagistas e nas cirurgias toraco-abdominais. Não há indicação de espirometria de rotina. Você deve avaliar se a doença é sintomática e as exacerbações recentes. O ideal é que o paciente seja operado fora de uma crise aguda e com as medicações otimizadas. Veja nossa reportagem sobre 7 medidas para reduzir risco de complicações respiratórias no pós-operatório!
  2. Renais: o risco é maior quando a cirurgia envolve as artérias renais. Outro fatores são o tempo cirúrgico, se haverá clampeamento da aorta, uso de contraste iodado na arteriografia per-operatória, manejo de medicações, como iECA e AINE, e a função no pré-operatório.
  3. Paraplegia: mais comum nas cirurgias da aorta torácica, em idosos e se houver isquemia prolongada e/ou hipotensão. O uso de perfusão retrógrada e a monitorização e drenagem liquórica são medidas que podem ser planejadas nos pacientes e/ou cirurgias de maior risco.

E o que fazer com estes pacientes?

O primeiro conceito envolve o momento cirúrgico. Salvo emergências médicas, o ideal é operar o paciente fora de uma exacerbação ou crise aguda, seja de doença cardiovascular ou DPOC, por exemplo. As medicações devem estar em dose e posologia otimizadas.

  • Hidratação: há evidências por ensaios clínicos e uma meta-análise recente que uma estratégia conservadora, baseada em metas, é superior à reposição liberal de fluidos em cirurgias vasculares.
  • Antiplaquetários: apesar de ser um tema ainda controverso, a tendência é manter o AAS e suspender inibidores da P2Y12.
  • Betabloqueadores: também tema controverso. Em quem já usa, deve ser mantido. Nos pacientes com risco cardiovascular (Escore de Lee modificado) intermediário a alto, pode-se iniciar, mas recomenda-se 4 semanas antes da cirurgia, com titulação da dose para alcançar FC 50-60 bpm.
  • Estatinas: devem ser mantidas.
  • Cilostazol: tema controverso, com pouca evidência científica. Fica nos pacientes de maior risco para isquemia e menor risco de sangramento.
  • Broncodilatadores: devem ser mantidos.

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Autor:

Ronaldo Gismondi

Doutorado em Medicina pela UERJ ⦁ Cardiologista do Niterói D’Or ⦁ Professor de Clínica Médica da Universidade Federal Fluminense

Referências:

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