Meu paciente irá realizar uma cirurgia vascular – e agora?

A cirurgia vascular é classificada, em geral, como cirurgia de grande porte, face o alto risco de complicações, sejam clínicas ou cirúrgicas.

Tempo de leitura: [rt_reading_time] minutos.

As cirurgias vasculares são classificadas, em geral, como de grande porte, face o alto risco de complicações, sejam clínicas ou cirúrgicas. O paciente vasculopatia comumente apresenta aterosclerose disseminada, havendo um maior risco de IAM, AVC ou morte, e as cirurgias em si são grandes, com maior resposta endócrino-metabólica e perda volêmica. Por isso, o médico deve realizar uma avaliação pré-operatória minuciosa, a fim de identificar os maiores fatores de risco e corrigir aquilo que for possível. Além disso, no pós-operatório é necessária atenção a aspectos específicos da cirurgia vascular.

Neste texto vamos comentar do preparo pré-operatório da cirurgia vascular de grande porte, isto é, as cirurgias arteriais envolvendo a aorta e seus grandes ramos. A principal exceção é a endarterectomia carotídea, considerada um procedimento de médio porte atualmente.

Como mostramos em nossa reportagem sobre risco cirúrgico, a avaliação começa com:

  1. História clínica, comorbidades, medicações em uso e sinais de alerta no exame físico
  2. O tipo de cirurgia planejada, incluindo via de acesso, uso de próteses, perda volêmica estimada e duração
  3. Capacidade funcional, que ajuda a entender o quanto “inteiro” o paciente está

A seguir, o risco de complicações cardiovasculares deve ser estimado a partir de um escore, sendo o mais utilizado do escore de Lee modificado (índice de risco cardíaco modificado adaptado para cirurgia vascular).

Fator de risco Pontuação
Idade ≥ 80 anos 4 pontos
Idade 70 a 79 anos 3 pontos
Idade 60 a 69 anos 2 pontos
Doença coronariana 2 pontos
Insuficiência cardíaca 2 pontos
DPOC 2 pontos
Creatinina ≥1,8 mg/dL 2 pontos
Tabagismo atual ou prévio 1 ponto
Diabetes com insulinoterapia 1 ponto
Uso crônico de betabloqueador 1 ponto
Revascularização miocárdica prévia, por cirurgia ou angioplastia –1 ponto
  • Até 4 pontos: baixo risco, apto ao procedimento vascular.
  • 5 a 7 pontos: risco intermediário, deve-se solicitar um teste funcional para isquemia miocárdica.
  • ≥8 pontos: alto risco, avaliar adiar a cirurgia e/ou solicitar coronariografia.

Além do risco de eventos cardiovasculares (IAM, AVC e morte), há outras complicações cujo risco pode ser estratificado:

  1. Pulmonares: o risco é maior em tabagistas e nas cirurgias toraco-abdominais. Não há indicação de espirometria de rotina. Você deve avaliar se a doença é sintomática e as exacerbações recentes. O ideal é que o paciente seja operado fora de uma crise aguda e com as medicações otimizadas. Veja nossa reportagem sobre 7 medidas para reduzir risco de complicações respiratórias no pós-operatório!
  2. Renais: o risco é maior quando a cirurgia envolve as artérias renais. Outro fatores são o tempo cirúrgico, se haverá clampeamento da aorta, uso de contraste iodado na arteriografia per-operatória, manejo de medicações, como iECA e AINE, e a função no pré-operatório.
  3. Paraplegia: mais comum nas cirurgias da aorta torácica, em idosos e se houver isquemia prolongada e/ou hipotensão. O uso de perfusão retrógrada e a monitorização e drenagem liquórica são medidas que podem ser planejadas nos pacientes e/ou cirurgias de maior risco.

E o que fazer com estes pacientes?

O primeiro conceito envolve o momento cirúrgico. Salvo emergências médicas, o ideal é operar o paciente fora de uma exacerbação ou crise aguda, seja de doença cardiovascular ou DPOC, por exemplo. As medicações devem estar em dose e posologia otimizadas.

  • Hidratação: há evidências por ensaios clínicos e uma meta-análise recente que uma estratégia conservadora, baseada em metas, é superior à reposição liberal de fluidos em cirurgias vasculares.
  • Antiplaquetários: apesar de ser um tema ainda controverso, a tendência é manter o AAS e suspender inibidores da P2Y12.
  • Betabloqueadores: também tema controverso. Em quem já usa, deve ser mantido. Nos pacientes com risco cardiovascular (Escore de Lee modificado) intermediário a alto, pode-se iniciar, mas recomenda-se 4 semanas antes da cirurgia, com titulação da dose para alcançar FC 50-60 bpm.
  • Estatinas: devem ser mantidas.
  • Cilostazol: tema controverso, com pouca evidência científica. Fica nos pacientes de maior risco para isquemia e menor risco de sangramento.
  • Broncodilatadores: devem ser mantidos.

É médico e também quer ser colunista do Portal da PEBMED? Inscreva-se aqui!

Referências:

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo

Selecione o motivo:
Errado
Incompleto
Desatualizado
Confuso
Outros

Sucesso!

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo.

Você avaliou esse artigo

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Baixe o Whitebook Tenha o melhor suporte
na sua tomada de decisão.

Tags