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médicos realizando pré-oxigenação na anestesia pré-cirúrgica e de paciente com coronavírus

Pandemia do novo coronavírus e a nova realidade anestésica

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Desde dezembro de 2019, com início na província de Wuhan, uma nova pandemia começou a se instalar no mundo atual: um novo coronavírus, causador da Covid-19. Poucos meses depois, a Covid-19 já era ameaça real para toda a população mundial, afetando não só a área de saúde com super população nos hospitais e falta de respiradores disponíveis, como também, a maioria dos setores econômicos e socias. A quarentena e o distanciamento social foram estabelecidos, como atitudes de segurança e tentativa de conter a transmissão desse novo inimigo invisível.

Pela sua alta transmissibilidade, mudanças na rotina de toda a população tiveram que ser instaladas, assim como modificações no sistema de saúde. Sabe-se que a infecção pelo SARS-CoV-2 apresenta transmissão aérea, por partículas de aerosóis de secreções respiratórias e pode causar na maioria dos casos, uma broncopneumonia específica, evoluindo para um quadro de insuficiência respiratória grave e necessidade de manipulação de vias aéreas com intubação traqueal e uso de ventiladores mecânicos nos pacientes mais vulneráveis.

Desde então, o sistema de saúde mundial se voltou para o combate desse novo vírus, que vem apresentando uma taxa de mortalidade de 2-5% em populações de risco. Vários profissionais médicos, mesmo de áreas não específicas, posicionaram-se para atender a população, e a classe dos anestesistas, principalmente por ser uma área de alta especificidade em vias aéreas, não pode ficar de fora. Além disso, protocolos cirúrgicos foram adaptados e uma nova realidade e condutas pré, intra e pós-operatórias foram estabelecidas a fim de diminuir o risco de contaminação ambiental e individual da equipe.

Anestesia e Covid-19

Por ser uma doença nova, ainda não temos todas as respostas para todas as perguntas. Não conhecemos todos os mecanismos de transmissão. Condutas e protocolos estão sendo estabelecidos e modificados rotineiramente. Até agora sabe-se que a infecção por Covid-19 cursa com quadro clínico inicial de febre, tosse seca, mialgia, fraqueza, falta de ar e desconforto respiratório. Alguns outros sintomas, como odinofagia, sintomas gastrointestinais e anosmia, também estão sendo relatados.

O padrão pulmonar radiológico característico é de imagem de vidro fosco bilateral e periférica.O tempo de progressão da doença gira em torno de oito dias e a necessidade de ventilação mecânica em casos críticos, por volta de dez dias. A maioria dos pacientes evolui de forma benigna e atualmente vem se constatando uma alta prevalência de portadores assintomáticos em toda a população. A ventilação mecânica apresenta algumas características específicas, uma vez que o processo pneumônico aumenta a complacência pulmonar, levando a uma necessidade do uso de uma ventilação mecânica protetora com parâmetros ventilatórios específicos.

Ouça o podcast: Especial Coronavírus: como realizar a intubação orotraqueal?

Pela sua característica de propagação aérea, os profissionais de saúde, principalmente os que cuidam dos pacientes infectados com manipulação de suas vias aéreas, têm grande dificuldade de manter um isolamento e são os mais suscetíveis à contaminação. E os anestesistas se encaixam nessa população principalmente por serem profissionais especialistas em vias aéreas e muitas vezes encontram-se de frente no tratamento dos pacientes com Covid-19.

Portanto, todo procedimento de tenha manipulação de vias aéreas desde aspiração até intubação traqueal são considerados de altíssimo risco e medidas rigorosas de proteção tanto pessoal como ambiental devem ser estabelecidas e respeitadas.

Um dos maiores desafios do anestesista é a assistência ao paciente com diagnóstico ou suspeito de Covid-19. Em época de pandemia, todos os pacientes são considerados suspeitos e medidas de segurança foram implementadas, como: suspensão de cirurgias eletivas a fim de aumentar a capacidade hospitalar e a quantidade de profissionais disponíveis; designação de uma sala cirúrgica para atendimento de pacientes críticos, principalmente pela necessidade de salas com pressão negativa, o que é muito difícil de se ter nesse momento; treinamento adequado de toda a equipe; checklist rigoroso do procedimento; checagem sistemática dos aparelhos a serem utilizados e presença de locais específicos para paramentação e desparamentação de toda a equipe.

Apenas cirurgias de urgência e de emergência devem ser realizadas durante o período crítico da pandemia, e testes de confirmação para Covid-19 devem ser realizados em todos os pacientes cirúrgicos, desde que o período de espera do resultado possa ser respeitado. Procedimentos ambulatoriais e de diagnósticos eletivos devem ser suspensos também.

Recomendações da Sociedade Brasileira de Anestesiologia

A Sociedade Brasileira de Anestesiologia publicou recomendações para o manuseio do paciente diagnosticado ou suspeito de Covid-19, que consiste basicamente no uso de equipamentos de proteção individual (EPI). Avental de proteção descartável, gorro, máscara N95, óculos de proteção ou capacete e luvas são indispensáveis na manipulação principalmente das vias aéreas desses pacientes. O treinamento para a colocação e descarte do EPI deve ser rotineiramente realizado. O paciente deve ser recuperado dentro da sala de cirurgia após o procedimento e o circuito respiratório, assim como a cal sodada devem ser descartados após cada cirurgia.

Durante a realização do procedimento anestésico, várias condutas devem ser tomadas a fim de diminuir o risco de contaminação. Os materiais que são manipulados por muitas pessoas, como monitores e carrinhos, devem ser cobertos com um plástico transparente de proteção. A manipulação de vias aéreas deve ser realizada minimamente e de forma mais protetiva possível, sendo que a escolha de técnicas de anestesia regional são as mais indicadas.

Ventilação sob máscara com pressão positiva ou uso de máscara em tenda são contraindicadas. O paciente deve estar com máscara cirúrgica e, se for necessário complementação de oxigênio, fazer com cateter nasal sob a máscara cirúrgica com baixo fluxo de O2.

Nos pacientes que necessitarem de anestesia geral com intubação traqueal, esta deve ser realizada com manipulação mínima de vias aéreas, utilizando videolaparoscópio sempre que possível, pelo profissional mais experiente, em sequência rápida, sem ventilação sob máscara. Aspiração com circuito aberto, tosse e intubação com paciente acordado são contraindicados.

A pré-oxigenação deve ser feita com ventilação espontânea e de maneira stunk, para evitar saída de ar pela máscara facial. O tubo traqueal deve estar e ser introduzido, clampeado com uma pinça rígida que só deve ser retirada após conexão do tubo traqueal com o ventilador. O paciente deve ser intubado em plano profundo com relaxamento muscular adequado. O uso de antieméticos e lidocaína também devem ser administrados para evitar reflexos de tosse ou vômitos no momento da extubação. Uso de aspirador rígido é recomendado, assim como extubação em plano.

A recuperação do paciente deve ser realizada dentro da sala de cirurgia e não mais em salas de RPA e o encaminhamento deste para unidades fechadas deve ser feito com ventilador de transporte com circuito fechado, evitando desconexões e pelo menor número possível de profissionais.

Os médicos na linha de frente do tratamento, assim como os anestesiologistas, serão a população mais afetada pelo novo vírus e devem estar preparados e se protegerem adequadamente durante o manuseio desses pacientes. É muito difícil e complexo o preparo e a regulamentação global realizados pelas autoridades mundiais em casos como esse. Os órgãos governamentais, como a OMS, desempenham papel fundamental nisso, porém as unidades de saúde per se, devem obrigatoriamente implementar protocolos próprios de acordo com cada realidade local e sempre de acordo com as regulamentações dos órgãos superiores.

Leia também: Ventiladores na anestesia: uso, proteção e descontaminação em pacientes com Covid-19

As equipes locadas em centro cirúrgico são consideradas de alta complexidade e desempenho, sendo assim, cada serviço de anestesiologia de cada unidade específica deve ter o conhecimento adequado de todas as medidas de proteção, além de vigilância constante e treinamento de rotina para paramentação e desparamentação adequada de EPIs. Essas medidas são fundamentais na prevenção de contaminação dos profissionais mais expostos.

É importante salientar também,que no meio globalizado, informações muitas vezes falsas ou equivocadas são espalhadas e contribuem com a piora do desfecho global da crise. O importante é se orientar por conselhos e órgãos oficiais para obter informações a atualizações corretas.

Apesar de ainda muita coisa ser desconhecida, em um cenário onde pesquisas e resultados se desenvolvem ao mesmo tempo que a pandemia se alastra, algumas recomendações já são concretamente reconhecidas e estabelecidas, como: o isolamento social e proteção dos pacientes mais vulneráveis, assim como a proteção constante dos profissionais de saúde que estão na frente dessa batalha, que são o bem mais precioso no combate contra a Covid-19.

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Autora:

Referências bibliográficas:

  • Quintão VC. O Anestesiologista e a COVID 19.Revista Brasileira de Anestesiologia.20 março 2020.
  • Greenland JR, Michelow MD, Martin LW, et al. COVID-19 Infection:implications for perioperative and
    critical care physicians. Anesthesiology. 2020

Um comentário

  1. Avatar
    Maria do Carmo Lacerda Barbosa

    Sabe-se atualmente que a infecção por Covid-19 cursa com quadro clínico inicial decorrente da agressão viral e sua replicação intracelular. Sintomas respiratórios iniciais confundem-se com outras síndromes gripais, porém a fase que se segue é decorrente da resposta imunológica do hospedeiro, um quadro grave com deflagração da cascata inflamatória comum a outras doenças auto imunes(vasculites). A fase mais grave denominada de forma simplificada de “tempestade citocínica) é a fase final, cujos resultados são desanimadores e os investimentos são altos com UTIs e todo seu arsenal tecnológico.
    Há décadas várias especialidades como reumatologia, pneumologia, imunologia, neurologia entre outras utilizam-se do corticóide em pulso para salvar vidas ou proteger órgãos específicos. Há fundamentação científica para tal uso com base em evidências terapêuticas em outras vasculites. Existem experiências europeias bem sucedidas sendo relatadas e há experiências nacionais em curso com bons resultados. A tomada de decisão depende do conhecimento médico sobre a etiopatogenia e a fisiopatologia da doença, do seu comportamento e da individualização terapêutica de acordo com a faixa etária do indivíduo e suas comorbidades. Não há sem dúvida “receita de bolo”. Há recomendações, pois, não há tempo para aguardar grandes estudos. As informações que existem nos fornecem suporte para tomada de decisões e salvar muitas vidas. Felizmente o Conselho Federal de Medicina aprovou uma recomendação de uso e vários hospitais estão adotando protocolos para a fase II visando a redução do número de desfechos fatais e necessidade de UTI, dados ainda não publicados porque o momento é de aflição, desespero e responsabilidade na proteção de vidas.
    Contudo, o SUS precisa de maior articulação em Rede nos seus diversos níveis de atenção. Investimentos em qualificação dos profissionais da Atenção Primária e Secundária para o enfrentamento do COVID19 precisam ser considerados como prioridade. Comitês de Especialistas, para apoio aos profissionais que foram deslocados das suas áreas de atuação habitual para estarem no enfrentamento da pandemia, talvez fosse uma medida útil em apoio para as tomadas de decisão quando houver necessidade de uso de drogas, como a pulsoterapia de corticoide, ou outras que não fazem parte do arsenal terapêutico usual em muitas especialidades médicas.
    Unir esforços, compartilhar conhecimentos, respeitar os relatos de experiências bem sucedidas pode fazer uma grande diferença na corrida contra um vírus altamente infectante e um invasor com grande potencial de desarranjar o sistema imunológico e levar à morte ou determinar sequelas incapacitantes para os diferentes sistemas,em especial pulmão e sistem

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