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Perda de peso não planejada sugere diagnóstico de câncer?

Perda de peso não planejada sugere diagnóstico de câncer?

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Nem mesmo a Matemática é uma ciência tão exata e, portanto, não seria possível esperar que a Medicina o fosse. Apesar da Medicina Baseada em Evidências ser sustentada por pesquisas e resultados aparentemente sólidos, muito muda quando falamos do diagnóstico individual. Cada paciente tem um perfil e uma história pregressa diferentes e, logo, uma complexa rede de evidências e probabilidades entra em jogo na hora do raciocínio clínico para se decidir quais são as principais hipóteses diagnósticas caso a caso.

Consequentemente, é comum encontrarmos algumas situações recorrentes que nos deixam incertos quanto a o que investigar para determinado paciente. Uma dessas situações é o caso do paciente com perda ponderal involuntária. A lista de diagnósticos diferenciais para essa condição específica é bem ampla e sempre fica a dúvida: devo ou não investigar câncer para esse paciente? Perda ponderal não planejada deve sempre desencadear a procura por tumores?

O resultado de tais dúvidas não respondidas é que as condutas, nesses casos, costumam ser extremas: ou o médico assistente não investiga nada ou investiga tudo (muitas vezes de forma “cega” e sem direcionamento claro). Outro fator complicador é que muitas evidências no assunto são resultantes de estudos que não consideraram diferenças de idade, um importante elemento no cálculo de riscos quando falamos em raciocínio clínico.

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Estudo recente

Para resolver essa questão, uma pesquisa da Universidade de Oxford na Inglaterra, publicada no British Medical Journal (BMJ), analisou as informações de mais de 60.000 pacientes (registrados no banco de dados de saúde nacional do país) em relação à perda ponderal involuntária e outros vários sintomas e alterações laboratoriais associadas. Nessa pesquisa, foram incluídos indivíduos adultos com diferentes comorbidades, idades e fatores de risco e a perda ponderal foi definida como queda de 5% ou mais no peso habitual dentro dos últimos 6 meses. Neoplasias benignas, in situ, indeterminadas e cânceres de pele não-melanoma foram excluídos da investigação e o resultado da análise foi considerado como verdadeiro positivo quando o paciente apresentava determinado sintoma de 3 meses antes a 1 mês depois da identificação da perda ponderal e havia diagnosticado um câncer dentro de 6 meses após essa mesma data.

De todos os sintomas listados no banco de dados, os que estiveram relacionados a câncer em pacientes de ambos os sexos com perda ponderal involuntária foram: dor abdominal, massa abdominal, perda de apetite, anemia ferropriva, icterícia, sintomas torácicos (como dor e dispneia) e linfadenomegalia. Curiosamente, apenas homens apresentaram relação positiva com sintomas como disfagia, hemoptise e dor torácica não cardíaca, enquanto apenas mulheres apresentaram relação positiva com dor lombar, alteração de hábito intestinal, dispepsia e tromboembolismo venoso.

Segundo os dados da pesquisa, a relação entre perda ponderal involuntária em pacientes de 60 anos ou mais e qualquer um desses sintomas aumenta o valor preditivo positivo em 3%. Ou seja, a presença desses sintomas aumenta em 3% a chance de um paciente com perda ponderal involuntária realmente ter um câncer ainda não diagnosticado (o que é estatisticamente significativo). Isso é importante porque, na mesma pesquisa, o valor preditivo positivo da perda ponderal isolada (sem qualquer desses outros sintomas) foi muito baixo em todas as faixas etárias.

Alguns exames também apresentaram relação entre a perda ponderal e o diagnóstico de câncer: hipoalbuminemia, trombocitose, hipercalcemia, leucocitose (com ou sem desvio) e elevação de proteína C reativa (PCR). Quando foram observadas todas as faixas etárias, nenhum desses exames sozinho foi capaz de confirmar ou excluir a presença de um câncer. Porém, em pacientes com mais de 60 anos, a presença de uma dessas alterações laboratoriais também aumentou o valor preditivo positivo em 3%.

Conclusão

Segundo os guidelines britânicos, sinais clínicos ou laboratoriais que tenham menos que 3% de valor preditivo positivo não entram como indicação de investigação e a perda ponderal involuntária isolada entra nesse grupo. Em outras palavras, isso quer dizer que nem todo paciente com perda ponderal precisa ser investigado para possíveis tumores.

O raciocínio clínico continua sendo algo complexo e nada substitui o cérebro humano nessas tarefas. A suspeita clínica continua sendo soberana e, mesmo que a conta não pareça bater, o médico deve seguir a análise global do paciente e do caso em questão. Porém, o que a pesquisa atual nos traz é que a suspeita de câncer deve ser, principalmente, valorizada em pacientes acima dos 60 anos e com outros sintomas ou alterações laboratoriais suspeitos. Nos demais, não necessariamente é preciso realizar uma investigação tão extensa ou fechar o prognóstico do paciente de forma precoce.

Existem vários diagnósticos diferenciais para a perda ponderal, especialmente entre os idosos, sendo os principais: doenças crônicas descompensadas (insuficiência cardíaca, DPOC, doença renal crônica, etc), transtornos psiquiátricos (principalmente, depressão), demência, dificuldades na alimentação por problemas dentários, dependência para cuidados e maus-tratos, etilismo e/ou tabagismo, uso de algumas medicações, transtornos benignos de trato gastrointestinal, além de várias outras condições benignas como hipertireoidismo e outros vários exemplos.

Saiba mais: Jejum intermitente: estudo randomizado não demonstra eficácia na perda de peso

Se atentar para essas possibilidades não só poupa o paciente de exames e riscos desnecessários, como reduz gastos publicos com os mesmos, ainda mais em um sistema de saúde que passa por muitas crises financeiras como o SUS. Portanto, é importante lembrar desses pontos e tentar a melhor conduta para cada paciente em particular.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Nicholson BD, et al. Prioritising primary care patients with unexpected weight loss. British Medical Journal. 2020 Nov;2651(230):1-12. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m2651
  • Huffman GB. Evaluating and Treating Unintentional. American Family Physician. 2020 Nov; 65(4):640-650.

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