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Apesar do avanço no desenvolvimento de novas drogas e técnicas anestésicas e na monitorização, vemos ainda um número significativo de complicações neurocognitivas relacionadas à anestesia/cirurgia. Nosso objetivo é rever as 5 complicações neurológicas mais comuns no perioperatório, falar sobre os fatores de risco associados e das estratégias disponíveis atualmente para prevenção destas complicações.

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Delirium pós-operatório

O delirium pós-operatório (DPO) é caracterizado por confusão mental e alteração do estado de consciência, de início agudo e curso flutuante. Está associado ao aumento do tempo de internação hospitalar, aumento do tempo em ventilação mecânica e aumento do custo de internação. Mesmo após a alta, pacientes que desenvolvem DPO têm maior risco de institucionalização e morte.

Dentre as principais estratégias de prevenção estão: evitar o uso exagerado de medicações que sabidamente alteram o estado de consciência, como benzodiazepínicos, antipsicóticos, relaxantes musculares, etc; manter profundidade anestésica moderada; evitar hipotermia e oscilações bruscas da pressão arterial sistêmica, principalmente a hipotensão.

Isquemia de medula espinhal

A isquemia medular é a complicação mais temida associada com cirurgias de reparação de aneurismas e dissecções de aorta toracoabdominal. Sabemos que o fluxo sanguíneo medular se dá através de 1 artéria espinhal anterior e 2 artérias espinhais posteriores, porém sua perfusão é complexa e apresenta diversas variações anatômicas.

A síndrome de isquemia da medula espinhal (SIME) de início imediato geralmente é causada por interrupção do fluxo sanguíneo durante a cirurgia, seja por obstrução por stent no reparo endovascular ou durante o clampeamento da aorta nas cirurgias abertas. Já a SIME de início insidioso tem como principais causas a trombose e a redução da pressão de perfusão medular. O principal fator de risco é a localização e o tamanho do aneurisma. Outros fatores de risco incluem cirurgia de emergência, ruptura ou dissecção do aneurisma, tempo de clampeamento aórtico, envolvimento da artéria subclávia esquerda e cirurgia aórtica prévia, idade superior a 70 anos, insuficiência renal, doença pulmonar obstrutiva crônica e hipotensão perioperatória.

Saiba mais: Manejo perioperatório de pacientes com história de AVC ou AIT em cirurgia não cardíaca

A drenagem liquórica é uma importante estratégia de prevenção na cirurgia aberta. Porém, na reparação endovascular, o risco-benefício ainda é incerto, pois a inserção do cateter de drenagem pode levar a infecção, meningite, hematoma espinhal e lesão de raiz nervosa. Outras estratégias de prevenção incluem evitar a hipotermia e manter uma pressão de perfusão medular > 70 mmHg. 

Acidente vascular encefálico

O acidente vascular encefálico (AVE) perioperatório aumenta o risco de mortalidade em 8 vezes. Seus principais fatores de risco são: doença cerebrovascular prévia, idade avançada, cardiopatia, fibrilação atrial, insuficiência renal, hipertensão, tabagismo, sexo feminino, anemia, interrupção do uso de antiplaquetários/anticoagulantes e início recente de β-bloqueadores.

As estratégias de prevenção incluem a manutenção de medicamentos como, β-bloqueadores (se já faz uso regular), antiplaquetários/anticoagulantes e estatinas. Controle da glicemia capilar (140-180 mg/dL) e manutenção da pressão arterial média intraoperatória > 65 mmHg.

Perda visual pós-operatória

A perda visual pós-operatória (PVPO) é uma complicação potencialmente incapacitante, demonstrada através da neuropatia óptica isquêmica (NOI), cegueira cortical/acidente vascular cerebral e oclusão da artéria retiniana central. Suas principais causas são: embólicas, hipoperfusão cerebral e aumento da pressão intraocular (PIO). Embora a incidência geral seja relativamente baixa, procedimentos cirúrgicos específicos apresentam perfis de maior risco para PVPO, como a cirurgia cardíaca e a cirurgia de coluna via posterior.

As estratégias de prevenção incluem a manutenção da perfusão cerebral adequada, assim como cuidados com o posicionamento do paciente em posição prona, por exemplo utilizando-se de um leve Trendelemburg reverso. Em caso de PVPO, o tratamento rápido da hipotensão, anemia grave ou fenômeno embólico reversível pode permitir uma recuperação completa.

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Referências bibliográficas:

  • Vandiver, Matthew S.; Vacas, Susana Interventions to improve perioperative neurologic outcomes, Current Opinion in Anaesthesiology. 2020 October;33(5):661-667. doi: 10.1097/ACO.0000000000000905.
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