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Radiologia: 5 solicitações de autorizações prévias mais negadas

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Ter uma solicitação de autorização prévia negada por um plano de saúde é um fato comum entre médicos de qualquer nacionalidade. Mas e se fosse possível evitar ou, pelo menos, reduzir essas negativas?

Robert Neaderthal trabalhou como diretor médico de uma empresa de gerenciamento de benefícios em radiologia, nos Estados Unidos, por 30 anos. Durante esse período, ele revisou as solicitações de procedimentos enviadas às seguradoras e percebeu o que os médicos estavam fazendo de errado e, por consequência, tendo os seus pedidos negados.

O médico enumerou cinco solicitações específicas que acarretam o maior número de negações em hospitais nos Estados Unidos.

“Quando as solicitações dos médicos são negadas, geralmente é porque os profissionais não entendem as nuances das diretrizes usadas pelas empresas de gerenciamento de benefícios de radiologia (RBM) que analisam as solicitações do pagador. Isso pode levar a muita exasperação e perda de tempo”, diz o especialista.

Antes de entrar na lista em questão, nada substitui uma letra legível, com a devida identificação do registro no Conselho Regional de Medicina.

Solicitações mais negadas pelos planos de saúde em radiologia

1 – Ressonância magnética da coluna lombar

Mais pedidos de ressonância magnética (RM) da coluna lombar são negados do que qualquer outro estudo de imagem. Eles quase sempre são negados por um desses dois motivos:

  • Falta de um sintoma de “bandeira vermelha” ou outro sinal no paciente, o que permitiria aprovação imediata;
  • Falta de seis semanas de terapia conservadora malsucedida, dirigida por um profissional, que á a maneira usual de obter aprovação.

A maioria dos médicos conhece alguns sinais da bandeira vermelha, como fraqueza nas pernas e síndrome da cauda equina, um distúrbio bastante raro que envolve a compressão do nervo espinhal.

As bandeiras vermelhas menos conhecidas incluem suspeita de infecção, febre, diabetes, pacientes com mais de 70 anos, qualquer estado imunocomprometido, uso de drogas intravenosas, suspeita de fratura vertebral com baixa densidade óssea, dor noturna, dor não aliviada pela mudança de posição e perda de peso inexplicada.

2 – Tomografia computadorizada para avaliar a dor abdominal

As diretrizes das associações médicas americanas tendem a favorecer um ultrassom como o estudo inicial de imagem e, somente então, recorrem a uma tomografia computadorizada, caso os resultados desse ultrassom forem inconclusivos. A preocupação é a radiação da tomografia computadorizada. No entanto, existem exceções e, dependendo da localização da dor e de outros sintomas, uma tomografia computadorizada pode ser o teste inicial recomendado.

Para pacientes com dor no quadrante superior direito ou esquerdo, o ultrassom do abdômen quase sempre deve ser solicitado em primeiro lugar, como nos casos de pacientes com dor no quadrante inferior direito ou esquerdo, uma vez que a ultrassonografia não se mostrou útil nesses casos.

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Crianças e mulheres em idade fértil quase sempre devem fazer um ultrassom primeiro devido à exposição à radiação de uma tomografia computadorizada.

A escolha do ultrassom como primeira opção também depende do tipo de dor, como no caso de dor periumbilical difusa, leve ou moderada, que deve ser avaliada com um ultrassom do abdômen e da pelve antes de submeter um paciente a uma tomografia computadorizada.

O uso de material de contraste com a tomografia computadorizada também é um problema a ser considerado. Na maioria dos casos, as diretrizes de saúde americanas exigem contraste, mas em alguns casos – como um paciente com suspeita de cálculo renal ou nódulo adrenal – é recomendada uma tomografia computadorizada sem contraste.

Leia também: Traumatismo cranioencefálico: quando solicitar tomografia?

Assim como nas diretrizes de ressonância magnética da coluna lombar, há sinais de bandeira vermelha que permitem ao paciente ir diretamente para receber uma tomografia computadorizada, que incluem febre, contagem elevada de glóbulos brancos, massa, sangramento gastrointestinal, sensibilidade moderada a grave, sensibilidade de guarda ou rebote, históricos de câncer e de cirurgia bariátrica.

Apenas um desses sinais é necessário para obter a aprovação de uma tomografia computadorizada, não importando a localização abdominal específica.

3 – Tomografia computadorizada do tórax

Um erro comum dos médicos é solicitar uma tomografia computadorizada antes de solicitar uma radiografia simples de tórax. Normalmente, a solicitação também será negada se o raio-x tiver sido realizado, mas não foi relatada quando a solicitação foi realizada.

Existem algumas exceções quando uma radiografia de tórax não é necessária, como na triagem de câncer de pulmão quando uma tomografia computadorizada é usada. No entanto, o paciente deve atender a todos os critérios de orientação, que incluem um histórico detalhado de tabagismo de pelo menos 30 maços/ano ou pacientes que fumaram nos últimos 15 anos.

Além disso, o paciente deve ter entre 55 e 80 anos de idade, não deve estar muito debilitado para realizar uma cirurgia pulmonar importante e o exame não pode ser repetido nos últimos 12 meses.

Pedir a tomografia computadorizada errada também pode resultar em negação. Alguns médicos não têm certeza se devem usar uma tomografia computadorizada com contraste, sem contraste ou com e sem contraste (um estudo duplo). Para serem seguros, esses médicos geralmente solicitam o estudo duplo.

No entanto, um estudo duplo expõe o paciente a duas vezes a radiação de um estudo. As diretrizes do American College of Radiology afirmam que quase nunca é necessário um estudo duplo do tórax.

Outro motivo comum para solicitar uma tomografia computadorizada do tórax é o acompanhamento de um nódulo pulmonar solitário previamente descoberto. A maioria das RBMs usa os critérios da Fleischner Society, que determinam a frequência e a duração da tomografia computadorizada com base no tamanho e na natureza do nódulo.

4 – Escolha de testes diagnósticos para doença arterial coronariana

Os médicos costumam atender a pacientes com histórico recente de dor no peito, exigindo que descartem a doença arterial coronariana (DAC). De acordo com as diretrizes americanas, o tipo de teste usado para rastrear esses pacientes depende do tipo de dor apresentada.

Para dor aguda, os testes recomendados incluem cintilografia de perfusão miocárdica sestamibi (sestamibi MPI), ecocardiografia sob estresse (eco de estresse) ou cateterismo cardíaco imediato.

Embora o ETT não exija autorização prévia, a cintilografia sestamibi MPI quase sempre exige autorização prévia e o eco de estresse requer aprovação para algumas companhias de seguros, mas não para todas.

O teste ideal depende da probabilidade de pré-teste (PTP) do paciente para DAC. O cálculo da PTP é uma aproximação com base na idade, sexo e descrição do tipo de dor.

5 – Ressonância magnética do ombro ou joelho

Praticamente todos os pedidos devem ser acompanhados pelos resultados de um raio-x padrão realizado desde a lesão. Se a ressonância magnética for solicitada para dor crônica, a radiografia deverá ser realizada nos últimos três meses.

Como em várias outras diretrizes, esta diretriz requer seis semanas de tratamentos conservadores que não foram bem-sucedidos, incluindo:

  • Fisioterapia;
  • Agentes analgésicos, como AINEs, injeções ou medicamentos para dor mais fortes;
  • Tratamento quiroprático;
  • Um programa de exercícios em casa dirigido pelo provedor;
  • Uso de dispositivos médicos, como talas, muletas e aparelhos.

Lembrando que as seis semanas começam quando qualquer médico ou outro profissional qualificado inicia o tratamento.

Leia mais: Dor no ombro: como identificar a capsulite adesiva?

A diretriz americana também lista muitas exceções nas quais as seis semanas de terapia conservadora podem ser puladas, como:

  • Para ressonância magnética do ombro: suspeita de lesão aguda do manguito rotador no pós-queda, ruptura labral, suspeita de união tardia ou não união de uma fratura, necrose avascular, ruptura do tendão, suspeita de osteomielite, tumor ou cirurgia planejada;
  • Para ressonância magnética do joelho: suspeita de ruptura de menisco, fratura complexa, suspeita de união ou não união de uma fratura, necrose avascular, luxação da rótula, ruptura de tendão, suspeita de osteomielite, tumor ou cirurgia planejada.

*Esse artigo foi revisado pela equipe médica da PEBMED

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Referências biblográficas:

  • The 5 Most Denied Prior Authorization Requests and How to Prevent These Denials – Medscape – Sep 17, 2019.

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