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médico decidindo se deve fazer o rastreamento oncológico

Rastreamento oncológico: você sabe até qual faixa etária indicar?

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Atender aos níveis de prevenção em saúde clássicos que conhecemos é um desafio cotidiano bastante complexo. Diariamente precisamos tomar medidas que influenciam prevenções primárias, secundárias, terciárias e quaternárias. Equilibrá-las de modo a manter as melhores práticas clínicas e respeitando a autonomia do paciente exige muito do profissional que gerencia o cuidado. Nessa direção, o JAMA veiculou recentemente uma reportagem sobre a indicação de rastreamento oncológico em pacientes idosos. Até que idade devemos indicar rastreios oncológicos como para o câncer de pulmão, de mama, de colo uterino, de cólon e próstata?

Entendendo o rastreio oncológico

O primeiro ponto para responder a essa pergunta é entender para que serve um rastreio diagnóstico ou um programa de rastreio diagnóstico. O rastreio tem a função de prevenção secundária. Nesse nível de prevenção um problema patológico já ocorre, porém não é clinicamente detectável. Ou seja, busca-se detectar o mais brevemente possível um agravo para que possa se instituir um tratamento antes mesmo do adoecimento clínico (início de sintomas) acontecer. O principal objetivo aqui é aumentar a sobrevida reduzindo a mortalidade em decorrência da doença.

Isso pode ser feito em termos individuais, mas os benefícios para reduzir taxas de mortalidade só são mais claros quando se instituem programas sistematizados com mais de 80% de cobertura da população.

As implicações do rastreio oncológico perpassam os mais diversos métodos de abordagem, variando-se o grau de invasão de cada medida. Por exemplo, enquanto para o câncer de colo uterino o processo envolve um exame simples e pouco invasivo, para o câncer de cólon um exame invasivo como a colonoscopia pode ser necessário. Dessa forma, rastrear uma doença oncológica pode implicar em desconfortos e qualidade de vida diminuída, sem necessariamente aumentar a sobrevida. Em outras palavras, pode ser que o rastreamento não cumpra seu papel, e ainda possa causar danos; isso por sua vez, nos leva a questionar até que momento de vida ele é adequado. De modos gerais, as diretrizes clínicas indicam a suspensão quando expectativa de vida do indivíduo é inferior à 10 anos.

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Em países como o Brasil cujo sistema público de saúde determina a maior parte dos programas de rastreamento com maior autonomia da população sobre a decisão as implicações divergem dos cenários enfrentados em outros países que tornam o rastreamento uma obrigação. O mesmo para sistemas suplementares de saúde (convênios) que exigem de seus indivíduos cobertos a participação em programas de rastreamento.

Abordando expectativa de vida

A dificuldade seguinte para a problematização da situação é a abordagem do tema expectativa de vida durante a consulta, ou no momento da abordagem da adequação ou não do rastreio. Conhecer ferramentas objetivas de estimativa de expectativa de vida instrumentalizam o médico assistente a levar dados objetivos sobre a expectativa de vida estimada, auxiliando o paciente nas tomadas de decisões.

O assunto é carregado de mitos, os quais são discutidos pelos autores da publicação do JAMA. Grandes estudos com métodos mistos qualitativos e quantitativos tentam identificar quais são maiores barreiras ao longo do processo. Em 2018, Schoenborn e colaboradores iniciaram uma investigação sobre a comunicação do não prosseguimento do rastreio oncológico. Os pesquisadores queriam entender quais eram as diferenças nas percepções entre os clínicos e pacientes idosos acerca dessa não indicação. O grupo avaliou o conteúdo do discurso de entrevistados médicos de atuação na atenção primária e de idosos com expetativa de vida inferior à 10 anos.

A pesquisa revelou que, ao contrário do que se pode imaginar, muitas das opiniões e percepções são convergentes. De modo geral, os pacientes e seus médicos tendem a ter uma percepção congruente sobre riscos e benefícios do rastreamento e ambos querem falar sobre isso.

A medicina atual sobrecarrega o paciente? As consequências do sobrediagnóstico

Um dos pontos de maior divergência é preocupação dos médicos assistentes frente a interrupção do rastreamento. Para os participantes do estudo o maior incômodo seria a percepção de interrupção do rastreio como “desistência do paciente”, não querer proporcionar mais o cuidado, pendurar as chuteiras. Por outro lado, para os idosos essa não é a percepção real, desde que se evidencie de maneira clara os motivos da discussão da interrupção: riscos e benefícios.

Os pacientes elencaram pontos importantes neste estudo, revelando que querem falar sobre o tema. Mais do que falar sobre, para os pacientes é muito importante sentir-se parte do processo de decisão. Os problemas não estão no conteúdo das falas dos clínicos, mas sim no modo como se informa, no melhor momento para se tratar dos assuntos e na relação de confiança médico-paciente. Para os pacientes falar sobre a expetativa de vida é algo divergente, há muita heterogeneidade nas percepções, porém é consenso que discutir riscos e benefícios é essencial.

Decisão compartilhada: como isso muda minha prática?

A mensagem a ser levada é bastante clara: rastreamento oncológico para pacientes idosos é alvo de decisão compartilhada. O que muda na prática clínica é ser mais centrado no paciente e perceber o que para ele é objeto principal de percepção de cuidado. Para isso, ao discutir com seu paciente prognósticos, intervenções e expectativa de vida leve em conta os seguintes passos:

  • Fale sobre aquilo que o paciente gostaria de falar, e no momento mais adequado para o paciente;
  • Utilize a linguagem mais simples possível e cheque se está havendo entendimento (comunicação em alça);
  • Pergunte ativamente o que paciente sabe sobre o tema e aquilo que ele gostaria de saber;
  • Aborde riscos e benefícios de maneira clara e imparcial;
  • Entenda os valores que a intervenção proposta tem para o paciente;
  • Pergunte se o paciente gostaria de participar da decisão.

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Autor:

Referências bibliográficas:

  • Torke AM, Schwartz PH, Holtz LR, Montz K, Sachs GA. Older Adults and Forgoing Cancer Screening: “I Think It Would Be Strange”. JAMA Intern Med. 2013;173(7):526–531. doi:10.1001/jamainternmed.2013.2903
  • Voelker R. Finding the Right Words to Stop Cancer Screening in Older Adults. JAMA. Published online September 18, 2019322(14):1339–1340. doi:10.1001/jama.2019.14732
  • Schoenborn, N. L., Boyd, C. M., Lee, S. J., Cayea, D., & Pollack, C. E. (2019). Communicating about stopping cancer screening: Comparing clinicians’ and older adults’ perspectives. The Gerontologist, 59(Supplement_1), S67-S76.

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