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Recurvato do joelho na paralisia cerebral

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Hoje, 11 de outubro, é o Dia Nacional do Deficiente Físico. Grande parte dos atendimentos médicos nos serviços de Ortopedia Pediátrica se deve à assistência a pacientes com paralisia cerebral. O recurvato nesses pacientes é definido por uma hiperextensão do joelho a partir de 0 e 5 graus. Pode ser classificado como moderado (entre 5 e 15 graus) e grave (acima de 15 graus). Um artigo de revisão sobre o tema foi publicado recentemente na revista Cureus, abordando os principais tópicos sobre o tema.

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Recurvato do joelho na paralisia cerebral

Fisiopatologia

O recurvato acontece quando a linha entre o centro de massa corporal e o centro de pressão no solo está anterior ao eixo da articulação do joelho, causando hiperextensão. A vantagem biomecânica nesses casos é criar uma postura estável impedindo quedas. Entretanto, essa postura limita a velocidade e comprimento das passadas. Pode ser classificado como precoce ou tardio dependendo da fase de apoio da marcha em que aparece, possuindo diferenças na biomecânica e fisiopatologia.

No recurvato precoce, há contração ativa da musculatura posterior da perna na fase inicial de apoio, o que eleva o retropé, causando hiperextensão precoce do joelho pela sustentação de peso pelo antepé. Muitas das vezes não há o contato do retropé com o solo. É caracterizado por uma hiperatividade neurológica favorecendo flexão plantar do tornozelo e hiperextensão do joelho.

No recurvato tardio o retropé sempre toca o solo durante a fase de apoio. Após essa fase inicial, enquanto a tíbia irá se mover para anterior, o tornozelo chega até uma dorsoflexão no limite do seu arco de movimento. A partir daí, a tíbia cessa o movimento para anterior e, com a manutenção do retropé no solo, inicia-se a hiperextensão no joelho. É caracterizado por uma fase de apoio que dura um tempo maior que o normal.

História natural e prevalência

Com a evolução, caso não haja resolução espontânea (que pode ocorrer em uma parcela dos casos), lesão fisária proximal da tíbia causando distúrbio do crescimento pode ocorrer. Além disso, a dor no joelho é resultado comum nesses pacientes.

A prevalência em pacientes com paralisia cerebral não submetidos a procedimento cirúrgicos previamente é de 8%. Entretanto, em pacientes submetidos a alongamentos ou tenotomias de flexores do joelho esse número pode chegar a 40%.

A fim de minimizar a incidência de recurvato após cirurgias de alongamento ou tenotomia de flexores do joelho, deve-se levar alguns fatores em conta. É consenso que devem ser operados os pacientes com flexão do joelho maior que 30 graus na fase de apoio inicial ou maior que 20 graus na fase final de apoio. Nos casos em que há graus de flexão menores, aumenta-se o risco de resultar em recurvato no pós-operatório.

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Além disso, pensar em cirurgias menos agressivas (alongamento apenas dos flexores mediais) e tratar o pé equino no mesmo procedimento também diminuem a chance de recurvato. A hiperextensão do joelho no exame estático predispõe a uma maior chance de recurvato durante a marcha. Já uma contratura em flexão estática do joelho é fator protetor após cirurgias. A espasticidade do quadríceps, pelos estudos mais recentes, parece não ter relação com os casos de recurvato pós-operatórios.

Tratamento

Quanto ao tratamento não cirúrgico, imobilização gessada ou utilização de toxina botulínica não demonstraram bons resultados. A utilização de órteses do tipo KAFO (knee-ankle-foot orthoses) e AFO (ankle-foot orthoses) foram relatadas com bom resultados.

O alongamento cirúrgico da musculatura posterior da perna demonstrou melhora em alguns dos casos de recurvato precoce, não afetando os casos de recurvato tardio.

Conclusões

O estudo do recurvato do joelho é importante no sentido de fornecer aos pacientes com paralisia cerebral melhora da marcha e, consequentemente, da qualidade de vida. Vale salientar, conforme abordado na revisão, que os procedimentos cirúrgicos nesses pacientes podem, ao mesmo tempo que melhoram umas, piorar outras posturas articulares. Dessa maneira, é essencial a avaliação cuidadosa pelo especialista para planejamento e decisão no tratamento.

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Referências bibliográficas:

  • Yngve DA. Recurvatum of the Knee in Cerebral Palsy: A Review. Cureus. 13(4):e14408. doi: 10.7759/cureus.14408.
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