A síndrome antifosfolípide (SAF) é a trombofilia adquirida mais frequente e se caracteriza pela ocorrência de eventos trombóticos e/ou gestacionais na presença persistente de anticorpos antifosfolípides (aPL). O tratamento padrão para pacientes com SAF trombótica é a anticoagulação com antagonistas da vitamina K (AVK) por toda a vida.

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Contexto do estudo

Devido às grandes interações alimentares e medicamentosas da varfarina e sua constante necessidade de monitorização laboratorial para garantir uma boa anticoagulação, vários novos anticoagulantes orais inibidores diretos da trombina e a do fator Xa (DOACs) foram lançados no mercado para tratamento de diversas condições, como trombose venosa profunda (TVP), tromboembolismo pulmonar (TEP) e fibrilação atrial (FA). O sucesso do uso dos DOACs nessas outras condições trombóticas levantou a possibilidade para o uso dessas medicações na SAF. 

Estudos prévios com a rivaroxabana

Diversos estudos com a rivaroxabana, um inibidor direto do fator Xa, falharam em demonstrar que essa medicação é não-inferior ao uso de varfarina. Aqui destaco o estudos RAPS, TRAPS e um realizado na Espanha. Em todos eles, o uso da rivaroxabana foi inferior à varfarina, levando em conta desfechos clínicos e laboratoriais. O TRAPS foi, inclusive, interrompido precocemente pelo excesso de risco de eventos arteriais no grupo da rivaroxabana (4 AVC e 3 IAM nos pacientes em uso de rivaroxabana vs. nenhum no grupo varfarina).

Estudo ASTRO-APS

Esse estudo era o único ensaio clínico em andamento a utilizar o inibidor do fator Xa apixabana (vs. varfarina) em pacientes com SAF trombótica. A dose utilizada de apixabana foi de 2,5 mg de 12/12 horas, inicialmente. No entanto, foi identificado um risco aumentado de eventos arteriais não previsto nesses pacientes, o que gerou a necessidade de 2 modificações de protocolo (aumento da dose para 5 mg de 12/12 horas e necessidade de realização de RM de encéfalo, com posterior exclusão dos pacientes com eventos arteriais).

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Resultados do ASTRO-APS

Foram incluídos 23 pacientes no grupo apixabana e 25 pacientes no grupo varfarina (alvo 2-3). O desfecho primário composto por eventos vasculares ou morte de etiologia vascular ocorreu em 6 pacientes (26%) do grupo apixabana (foram identificados 6 AVC isquêmicos) vs. nenhum no grupo varfarina, ao longo do período de seguimento de 12 meses. O número de eventos foi semelhante em pacientes que estavam em uso de 2,5 mg de 12/12 horas e 5 mg de 12/12 horas, ambos com 3 AVCi cada. Por esse motivo, o estudo teve que ser terminado prematuramente após a inclusão do paciente de número 48.

Comentários

Os resultados do ASTRO-APS reforçam o conceito de que os DOACs não devem ser utilizados como tratamento de rotina em pacientes com síndrome antifosfolípide (SAF). Caso o paciente esteja em uso dessas medicações, é boa prática realizar a troca para varfarina. Nos casos em que o paciente possua contraindicação ao uso de varfarina e não seja apropriado o uso de enoxaparina subcutânea, o uso dos DOACs deve ser feito de maneira cautelosa e com acompanhamento clínico frequente do paciente.

Referências bibliográficas:

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