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CHA2DS2-VASc para estratificar risco de AVC no paciente com FA e doença valvar reumática?

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Pacientes com fibrilação atrial (FA) e doença valvar reumática concomitante têm risco aumentado de acidente vascular cerebral (AVC), com indicação de anticoagulação independente do score de risco CHA2DS2-VASc. Porém, essa recomendação vem de estudos bastante antigos, muitas vezes com populações pequenas e número total de eventos pequeno. Um estudo recente publicado na revista Cardiovascular Research avaliou se o CHA2DS2-VASc poderia ser utilizado como score de risco nessa população.

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CHA2DS2-VASc para estratificar risco de AVC no paciente com FA e doença valvar reumática?

Método do estudo e população envolvida

Os pacientes selecionados compunham o registro RE-LY AF e foram recrutados de forma prospectiva entre 2007 e 2011 a partir de serviços de emergência de 47 países. O critério de inclusão era a presença de FA ou flutter atrial como diagnóstico principal ou secundário. O diagnóstico de doença valvar reumática foi feito baseado em história clínica e exame físico e foram incluídos os que tinham estenose ou insuficiência moderada ou importante de uma ou mais válvulas. Os pacientes foram avaliados após um ano e o desfecho primário foi AVC isquêmico ou hemorrágico. Pacientes com cirurgia ou procedimento percutâneo valvar prévios e os que tinham valva mecânica no ecocardiograma foram excluídos. O CHA2DS2-VASc foi calculado para todos os pacientes e foi feita análise da sua performance para os pacientes com e sem doença reumática a partir das curvas ROC.

Resultados

Do total de 15.400 pacientes do registro, 1.788 (11,16%) tinham doença reumática, sendo as alterações mais comuns estenose e insuficiência da valva mitral (52,5% deles fizeram ecocardiograma, que confirmou a doença reumática em todos os casos). Esses pacientes eram mais jovens, maioria do sexo feminino e tinham como antecedentes menos frequentes hipertensão, diabetes, doença coronária, tabagismo e AVC ou AIT prévios quando comparados ao grupo sem doença reumática. Porém, tinham história de insuficiência cardíaca com mais frequência.

A ocorrência de AVC foi de 2,8% nos pacientes com e 4,1% nos pacientes sem doença reumática e o CHA2DS2-VASc se correlacionou positivamente com a ocorrência de AVC nos dois grupos. No grupo com doença reumática foi de 1,65% (95% CI 0,45–4,16%) quando score 0 e 6,63% (95% CI 3,47– 11,29%) quando score 5 ou maior. Já no grupo sem doença reumática foi de 0,6% (0,24–1,40%) quando 0 a 6,29% (5,63–7,01%) quando 5 ou maior. A área sob a curva para o primeiro grupo foi de 0,69 (95% IC 0,60-0,78, p < 0,001) e para o segundo grupo de 0,63 (95% IC 0,61-0,66, p < 0,001), o que mostra uma performance razoável desse escore, semelhante a de estudos prévios com FA não valvar.

Saiba mais: O que fazer na FA quando o resultado do escore de CHA2DS2-Vasc for 1?

Apesar da performance do score, não houve poder estatístico para discriminar um subgrupo de pacientes com doença reumática de muito baixo risco, que poderiam não ser anticoagulados. Houve uma quantidade considerável de AVC nos pacientes com score 0 ou 1, que pode ter sido decorrente do número pequeno de pacientes nas categorias individuais do score ou ser decorrente de um viés de seleção, com pacientes de gravidade maior, já que foram selecionados de serviços de emergência.

Mensagem prática

De acordo com os resultados deste estudo, não é possível basearmos a decisão de anticoagular ou não um paciente com FA e doença valvar reumática moderada a importante no score CHA2DS2-VASc. Devemos seguir a recomendação atual do uso de anticoagulantes independente deste resultado.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Benz AP, et al. Stroke risk prediction in patients with atrial fibrillation with and without rheumatic heart disease. Cardiovascular Research. 2021;cvaa344 doi: 10.1093/cvr/cvaa344

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