ECCMID 2021: como abordar a infecção congênita por CMV? - PEBMED

ECCMID 2021: como abordar a infecção congênita por CMV?

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A palestra sobre infecção congênita por citomegalovírus (CMV) “State-of-the art approach diagnostics and treatment“, European Congress of Clinical Microbiology & Infectious Diseases (ECCMID 2021), foi apresentada pelo Dr. Jacob Amir, com contribuições ao longo do tema da Dra Chrissie Jones. Segue abaixo um resumo dos pontos destacados na apresentação.

imagem do citomegalovírus

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Infecção congênita por CMV

A infecção pelo CMV é a infecção congênita mais comum no mundo, sendo também a causa não hereditária mais frequente de perda auditiva.

Durante a gestação, existe a possibilidade de infecção primária e não primária, como por exemplo na reinfecção ou na ocorrência de reativação. A transmissão intrauterina é maior no 3° trimestre, porém a infecção no 1° trimestre pode comprometer o sistema neurológico de forma significativa, com possibilidade de sequelas.

Nos recém-nascidos, a infecção pode se apresentar nas formas sintomática e assintomática. Vale ressaltar, dentro do espectro clínico, a coriorretinite, hepatoesplenomegalia, o atraso no desenvolvimento neurológico, com déficits cognitivos e motores, além da surdez neurossensorial. Nos casos inicialmente assintomáticos, 10 % dos recém-nascidos podem desenvolver tardiamente algum grau de comprometimento auditivo.

Diagnóstico na gestante

Na gestação, o diagnóstico de infecção primária se baseia em métodos sorológicos. Diante disso, após início da infecção, ocorre o rápido aumento de imunoglobulina M(IgM) anti-CMV com queda dos valores geralmente em 2 a 3 meses após infecção. No entanto, vale destacar que cerca de 20% das mulheres podem apresentar títulos de IgM persistentes, podendo ter uma infecção no início da gestação com valores de IgM detectáveis até os meses finais da gravidez.

Em relação a imunoglobulina G (IgG), inicia-se o seu aumento após duas semanas, se mantendo positiva para o resto da vida. Porém, vale ressaltar a possibilidade, menos frequente, de títulos baixos de IgG persistentes, o que pode trazer dificuldades entre o diagnóstico de infecção primária da infecção não primária.

Desse modo, é possível confirmar o diagnóstico quando há a soroconversão documentada de IgG anti- CMV durante a gestação. Já o teste de avidez de IgG é útil no diagnóstico da infecção, apresentando baixa avidez em infecções mais recentes e alta avidez relacionada à infecção prévia.

De modo menos frequente, existe também a possibilidade do diagnóstico com a presença de sintomas durante a infecção aguda na gestação como febre prolongada, rash cutâneo, alterações nas enzimas hepáticas e trombocitopenia no contexto de IgM anti- CMV elevada, títulos aumentados de IgG e valor inicial reduzido no teste de avidez.

Infecção fetal

Após o diagnóstico de infecção primária na gestação, é necessário confirmar se existe ou não a infecção fetal. O melhor método diagnóstico é através da amniocentese, que deve ser preferencialmente realizada na 21° semana de gestação, com objetivo de representação da urina fetal na amostra coletada. Além disso é necessário um tempo mínimo de sete semanas após data possível de infecção, sendo este o tempo mínimo estimado para que o vírus da mãe infectada tenha maior probabilidade de transmissão ao feto. Apesar da cordocentese ser um método sensível, apresenta maior risco de complicação.

O PCR para CMV positivo apresenta elevada especificidade. O resultado de PCR negativo é também altamente sensível e específico. Em 6-8% dos casos, no entanto, existe a possibilidade de transmissão tardia viral, por reativação, demonstrando PCR para CMV detectável em amostras de saliva ou da urina no período após o nascimento.

Após nascimento

O diagnóstico pode ser realizado através do método de PCR para CMV em amostras da urina ou da saliva coletadas nas primeiras 2 semanas de vida. É importante realizar a avaliação clínica, com solicitação de exames laboratoriais, fundoscopia, BERA e ultrassonografia cerebral.

Prevenção

Dentro da prevenção primária na gestação, as medidas educacionais são as mais utilizadas, com intuito de garantir que uma mulher, previamente não exposta, passe pelo período gestacional sem adquirir a infecção.

Desse modo, as principais medidas de prevenção são: evitar o compartilhamento de utensílios de outras pessoas, não beijar na face, pela possibilidade de transmissão pela saliva, higiene de mãos após contato com secreções. Tais medidas devem ser adotadas pela gestante e seu parceiro.

Em relação às vacinas, ainda não foi demonstrada uma vacina eficaz. No momento, a vacina que segue em estudo é a V160, tendo como base antigênica o complexo pentamérico do CMV, sendo a última publicação de fase 1, com resultados iniciais promissores sobre a segurança e imunogenicidade.

Outro ponto importante é a prevenção secundária no contexto de infecção materna, com objetivo de evitar a transmissão vertical.

Leia também: Fatores de risco para viremia por citomegalovírus (CMV)

Em relação a isso, em 2014, foi publicado no New England Journal of Medicine (NEJM), um ensaio clínico prospectivo randomizado, duplo cego, placebo-controlado, total de 123 gestantes incluídas na análise, com objetivo de avaliar a eficácia da imunoglobulina hiperimune humana CMV específica na redução do risco de infecção congênita , após a confirmação diagnóstica de infecção primária na gestação.

Após análise, a conclusão do estudo demonstrou que o tratamento com a imunoglobulina hiperimune não modificou significativamente a evolução da infecção primária durante a gestação.

Dentro do contexto de prevenção secundária , vale ressaltar também o ensaio clínico prospectivo randomizado, duplo cego , placebo controlado, publicado no Lancet que avaliou o uso do valaciclovir na prevenção da transmissão vertical do CMV para o feto de gestantes com infecção primária, adquiridas no período periconcepcional ou no primeiro trimestre.

Neste estudo, foram incluídas gestantes randomizadas separadamente nos grupos de infecção no período periconcepcional ou no 1° trimestre, para uso de valaciclovir 8 mg 2x/dia ou placebo a ser utilizado até a amniocentese, programada entre 21- 22 semanas de gestação, total de 90 fetos incluídos na análise.

Este ensaio clínico demonstrou que o valaciclovir é efetivo na redução da proporção de infecção fetal por citomegalovírus após infecção primária adquirida no início da gestação.

Tratamento

As medicações utilizadas para o tratamento de recém-nascidos sintomáticos são o ganciclovir e o valganciclovir.
Neste sentido, é importante citar o ensaio clínico, publicado em 2003 no Journal of Pediatrics que demonstrou o efeito do ganciclovir na redução da perda auditiva em recém-nascidos sintomáticos com envolvimento do sistema nervoso central(SNC) pela infecção congênita do CMV.

Este ensaio clínico randomizado, duplo-cego, placebo controlado avaliou o uso de seis semanas de ganciclovir intravenoso vs placebo. Cem recém-nascidos foram incluídos. O desfecho primário era a melhoria do potencial evocado auditivo de tronco encefálico na audiometria (BERA) entre o inicio do tratamento até seis meses de seguimento.

A conclusão do estudo é que o ganciclovir administrado no período neonatal em recém-nascidos infectados pelo CMV, sintomáticos com acometimento do SNC , previne a deterioracão da audição nos 6 meses e pode prevenir esse comprometimento auditivo por mais de um ano.

Apesar das melhorias observadas na audição no tratamento de 6 semanas, houve declínio dessa resposta ao longo do tempo.

Diante disso , um novo ensaio clínico foi publicado com alguns autores do ensaio clínico anterior, no NEJM, em 2015, comparando o tratamento de seis semanas com ganciclovir com o tratamento de seis meses com valganciclovir.

Na conclusão, comparando os dois tratamentos, o uso do valganciclovir por seis meses não apresentou melhorias na audição a curto prazo. No entanto, houve tendência para melhorias na audição e no desenvolvimento a longo prazo.

Dentro desse mesmo período, foi publicado também um artigo retrospectivo com objetivo de avaliar a efetividade e segurança do protocolo de tratamento de seis semanas de ganciclovir intravenoso seguido por um ano de tratamento com valganciclovir oral na série de 23 casos de infecção congênita pelo CMV com acometimento do SNC. A conclusão é que o protocolo é seguro e apresenta uma tendência na redução do comprometimento auditivo.

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Autora:

Referências bibliográficas:

  • The “Silent” Global Burden of Congenital Cytomegalovirus. DOI: https://doi.org/10.1128/CMR.00062-12
  • Phase 1 Clinical Trial of a Conditionally Replication-Defective Human Cytomegalovirus (CMV) Vaccine in CMV-Seronegative Subjects. https://doi.org/10.1093/infdis/jiz141
  • A Randomized Trial of Hyperimmune Globulin to Prevent Congenital Cytomegalovirus. New England Journal of Medicine. DOI: 10.1056/NEJMoa1310214
  • Valaciclovir to prevent vertical transmission of cytomegalovirus after maternal primary infection during pregnancy: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. DOI: 10.1016/S0140- 6736(20)31868-7
  • Effect of ganciclovir therapy on hearing in symptomatic congenital cytomegalovirus disease involving the central nervous system: a randomized, controlled trial. https://doi.org/10.1016/S0022-3476(03)00192-6
  • Valganciclovir for Symptomatic Congenital Cytomegalovirus Disease. DOI: 10.1056/NEJMoa1404599
  • Treatment of symptomatic congenital cytomegalovirus infection with intravenous ganciclovir followed by long-term oral valganciclovir doi: 10.1007/s00431-010-1176-9

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