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ECCMID 2022: devemos usar terapia combinada ou monoterapia em infecções por organismos resistentes?

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Infecções por organismos resistentes são um dos grandes desafios da prática médica atual. A disseminação e o acúmulo de mecanismos de resistência tornam cada vez mais difícil o tratamento de alguns quadros infecciosos.

Uma estratégia muito utilizada é o uso de terapia combinada, com associação de diferentes classes de antibióticos, no tratamento de infecções suspeitas ou comprovadamente causadas por bactérias multirresistentes. Entretanto, os benefícios dessa prática ainda são controversos. Soma-se a isso a preocupação com o aumento no risco de eventos adversos.

Uma das palestras do ECCMID 2022, apresentada pelo brasileiro Dr. Felipe Francisco Tuon, discutiu as evidências em relação ao uso de terapia combinada vs. monoterapia em infecções por organismos XDR ou consideradas difíceis de tratar.

Definições

  • XDR: microrganismos suscetíveis a no máximo duas classes de antimicrobianos, sendo resistentes a pelo menos um agente de todas as outras classes.
  • Organismos difíceis de tratar: resistência in vitro a todos os agentes de alta eficácia e baixa toxicidade (ou de primeira linha), o que, para as bactérias Gram-negativas, implica resistência a todos os beta-lactâmicos (incluindo carbapenêmicos) e fluoroquinolonas.

Terapia combinada vs. monoterapia: considerações em relação às evidências

  • Os benefícios da terapia combinada encontrados em alguns estudos podem, em parte, ser devidos à inclusão de pacientes com infecções polimicrobianas não diagnosticadas e comparação com esquemas de monoterapia que não atingiram os alvos de PK/PD.
  • Diversos estudos em infecções por enterobactérias produtoras de carbapenemases (ERC) e por Acinetobacter spp. não mostraram diferença entre o uso de monoterapia e terapia combinada, exceto em pacientes criticamente doentes em que parece haver uma tendência de benefício com a administração de terapia combinada.
  • Os resultados de revisões sistemáticas com meta-análises têm comparado o uso de terapia combinada vs. monoterapia em infecções difíceis de tratar ou organismos resistentes, com os resultados, em sua maioria, indicando o seguinte:

  • Entretanto, a maioria dos estudos avaliados foi publicada antes do desenvolvimento de novos beta-lactâmicos/inibidores de beta-lactamase, como ceftazidima/avibactam. Atualmente, para o tratamento de ERC, recomenda-se o uso de monoterapia com esses novos antibióticos quando há suscetibilidade comprovada e se disponíveis.

Afinal, qual a melhor estratégia para o tratamento de ERC?

A qualidade das evidências não permite neste momento traçar recomendações para o tratamento de pacientes sépticos com infecções por enterobactérias produtoras de carbapenemases.

Então, quando usar terapia combinada?

Terapia combinada não deve ser regra, mas sim exceção na prática clínica. A principal indicação de seu uso são situações em que não há boas opções de monoterapia a serem utilizadas ou disponíveis. Em situações de difícil terapia e em que há sinergismo comprovado entre classes de antimicrobianos também, a associação de antibióticos também pode ser benéfica, mas a comprovação de melhores desfechos ainda precisa ser melhor explorada.

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