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Pacientes com alguma forma de imunossupressão estão sob risco aumentado de infecções, incluindo por agentes menos comuns. Por sua potencial gravidade, bacteremias são de especial interesse.

Uma das palestras do 32º European Congress of Clinical Microbiology & Infectious Diseases (ECCMID 2022) discutiu aspectos de bacteremia em pacientes imunocomprometidos. A brasileira Dra. Maristela Freire apresentou alguns pontos sobre diferenças no manejo dessa infecção em pacientes oncológicos e receptores de transplantes de órgãos sólidos.

Epidemiologia em receptores de órgão sólido

  • Em pacientes transplantados de órgãos sólidos, a incidência de bacteremia é de 12-20% nos primeiros 5 anos pós transplante, sendo mais comum no primeiro mês. A incidência é menor em receptores de transplantes de coração.
  • A maioria dos casos de bacteremia está relacionada a cuidados com a saúde. Em casos de bacteremia secundária, geralmente o foco primário de infecção está relacionado ao órgão transplantado.
  • Em casos de bacteremia precoce, deve-se suspeitar de infecção derivada do doador.
  • Em relação à microbiologia das bacteremias nessa população, há predomínio de infecções por BGN, com aumento no número de casos causados por Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa. De forma interessante, observa-se uma distribuição na frequência de patógenos mais comuns de acordo com o tipo de transplante:
Órgão transplantado Organismo
Fígado Enterococcus spp.
Rim Enterobactérias
Pulmão P. aeruginosa
Coração Cocos Gram-positivos
Pâncreas Candida spp.
  • A incidência de organismos multirresistentes (MDR) varia com a epidemiologia local, com os perfis de resistência mais frequentes sendo o de BGN produtores de carbapenemases e de ESBL. Infecções por organismos MDR estão associadas à alta mortalidade.
  • Entre os receptores de órgãos sólidos, os fatores de risco mais comuns associados à bacteremia incluem: infecção por CMV, leucopenia, idade, disfunção precoce do enxerto, diabetes mellitus, internação em CTI, episódios de rejeição, retransplante, hemodiálise e, em casos de transplante de fígado, pontuação alta no MELD/Child-Pugh.

Epidemiologia em pacientes oncológicos

  • Em pacientes com câncer, a incidência de bacteremia apresenta maior incidência, podendo chegar a 24%.
  • Neutropenia é um fator de risco importante. Em episódios de neutropenia febril, bacteremia ocorre em 10 a 30% dos casos e está associada a pior prognóstico.
  • Em relação aos agentes etiológicos isolados, observa-se que pacientes oncológicos apresentam a mesma tendência de aumento de infecções por BGN. Entretanto, a proporção de estreptococos e de estafilococos coagulase-negativos (SCoN) é maior. Os organismos mais comuns são: enterobactérias (Escherichia coli e K. pneumoniae), P. aeruginosa, Streptococcus spp. e SCoN.
  • A incidência de infecções por MDR varia de 13 a 49% nas diferentes séries.

Terapia empírica

  • Em ambas as populações, há uma alta proporção de terapia empírica inadequada, o que está associado a uma alta mortalidade, principalmente quando BGN não fermentadores são os causadores.
  • Colonização por organismos MDR parece ser um fator de risco para infecções por MDR em pacientes receptores de transplante de órgãos sólidos. Pacientes transplantados colonizados por enterobactérias produtoras de carbapenemases (ERC) apresentam 4x mais risco de infecções por ERC do que a população geral.
  • Já em pacientes oncológicos, o risco de pacientes colonizados por germes MDR desenvolverem bacteremia por MDR é menor do que em pacientes transplantados, embora seja maior do que a população geral. Ao mesmo tempo, 46% dos pacientes com câncer colonizados por MDR desenvolvem bacteremia por outro agente.
  • Apesar disso, pacientes com neoplasias hematológicas apresentam alta mortalidade associada a bacteremia por ERC (52 a 63%).
  • Alguns guidelines sobre infecções em pacientes transplantados de órgãos sólidos fazem recomendações em relação à cobertura empírica de organismos MDR:
Recomendações da AST – infecções intra-abdominais
Organismo MDR Recomendação de cobertura empírica
BGN MDR, incluindo ERC e P. aeruginosa Todos os pacientes colonizados por esses organismos
VRE Pacientes hemodinamicamente instáveis e colonizados por VRE
MRSA Pacientes colonizados por MRSA

 

Recomendações do GESITRA – infecções intra-abdominais
Organismo MDR Recomendação de cobertura empírica
P. aeruginosa e Acinetobacter baumannii resistentes a carbapenêmicos Pacientes com infecção grave e colonizados

Papel da terapia combinada

Em relação aos esquemas de escolha, para a maioria das situações não se recomenda terapia combinada para o tratamento de organismos MDR. As principais recomendações são as seguintes:

Organismo MDR Recomendação
ERC Monoterapia com novas drogas ou terapia combinada com drogas antigas
P. aeruginosa resistente a carbapenêmico Monoterapia com ceftalozane/tazobactam
A. baumannii resistente a carbapenêmico AST: terapia combinada;
GESITRA: terapia combinada em casos de PAV
  • Há poucos estudos com outros betalactâmicos/inibidores de betalactamase e estudos com séries de casos mostram taxas elevadas de recorrência em infecções por ERC com o uso de ceftazidima/avibactam em pacientes transplantados.
  • Em pacientes com neoplasia hematológica, estudos multicêntricos mostraram benefício em mortalidade com o uso de terapia combinada.

Duração da terapia

  • As evidências até o momento mostram que, para infecções em pacientes transplantados, não há diferença em mortalidade e recorrência em tratamentos mais curtos (< 14 dias) em relação a tratamentos prolongados (> 14 dias).
  • Em pacientes com neoplasia hematológica, entretanto, alguns estudos com grandes coortes têm mostrado um risco maior de recorrência quando ciclos curtos de tratamento são utilizados e, para casos de A. baumannii, maior mortalidade.

Hemoculturas de controle

  • Há recomendação de coleta de hemoculturas de controle em infecções por Staphylococcus aureus (2 a 4 dias após a hemocultura positiva inicial) e em pacientes com neutropenia febril que apresentam febre persistente após 2 dias de antibioticoterapia.
  • Pacientes oncológicos e transplantados apresentam risco aumentado de infecção persistente, com hemoculturas de controle persistentemente positivas. A presença de hemoculturas de controle positivas é um fator preditor de mortalidade.
  • Em pacientes com neutropenia febril, a presença de calafrios e temperatura > 38,5º C são fatores associados a hemoculturas positivas.
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