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O 32º European Congress of Clinical Microbiology & Infectious Diseases (ECCMID 2022) contou com uma sessão dedicada a infecções de sistema nervoso central (SNC) em pacientes imunocomprometidos. Com grande carga de morbimortalidade e vasto diagnóstico diferencial, a propedêutica e rotina diagnóstica dessas condições ganham importância para o profissional que lida com essa população.

Confira os principais pontos discutidos em relação ao manejo desses pacientes a seguir.

médico consultando paciente imunocomprometido com infecções no SNC

Infecções de SNC em imunocomprometidos

Etiologias

O acometimento do SNC por agentes infecciosos pode se apresentar de diferentes formas, cada uma com etiologias mais prováveis, algumas incomuns em hospedeiros imunocompetentes.

Meningite Pneumococo, Listeria spp., VZV, HSV-2
Encefalite VZV, HSV-1, JCV, toxoplasmose, HHV-6B, CMV, EBV
Lesões sólidas Fungos (aspergilose), toxoplasmose, nocardiose, tuberculose
Mielite HSV-2, VZV, enterovírus, CMV, EBV, WNV/TBE, HTLV-1

Algumas regiões do mundo são consideradas endêmicas para infecção por HTLV-1, como Japão, África, Ásia Central e América do Sul. Embora a doença mais frequente seja o linfoma de células-T (5%), a infecção por HLTV-1 também está associada ao desenvolvimento de doença neurológica na forma de paraparesia espástica tropical (0,2 – 2%).

Outra preocupação é que infecções derivadas do doador podem ser apresentar como eventos neurológicos. Casos de transmissão de raiva, vírus do Oeste do Nilo (WNV) e HIV já foram relatados com esse tipo de apresentação.

Além da forma de apresentação, o tempo decorrido entre o início da imunossupressão e o desenvolvimento de doença também pode ser um indicativo de determinados agentes etiológicos, com algumas infecções sendo mais comuns precocemente e outras, mais tardiamente. Infecções bacterianas por Gram-positivos e Gram-negativos são mais comuns na fase precoce, enquanto infecções por VZV são mais tardias e as por HSV podem ocorrer em qualquer momento.

Profilaxias

Como forma de diminuir o risco de desenvolvimento de algumas infecções no contexto de imunossupressão, é comum que esses pacientes recebam alguma forma de profilaxia. Embora direcionadas para patógenos específicos, uma medida profilática pode apresentar benefícios secundários, conferindo algum grau de proteção contra outros agentes que não aos que é direcionada.

Objetivo primário Benefícios secundários
Sulfametaxol-trimetoprim Pneumocystis jiroveccii Toxoplasmose, Listeria, nocardiose
Aciclovir HSV/VZV (EBV)
Ganciclovir/letermovir CMV (em algumas situações) Outros herpervírus
Vacinações Pneumococo, Haemophilus influenzae, sarampo, caxumba, rubéola, tétano, poliomielite, varicela, Influenza
Ambiente e alimentação Listeria spp., toxoplasmose, fungos, criptococo

Abordagem diagnóstica

Na suspeita de acometimento do SNC, destaca-se a necessidade de uma abordagem diagnóstica completa e proativa. Na sessão, sugeriu-se o seguinte algoritmo:

  • Imagem de SNC (incluindo seios da face): sinais de lesões focais ou de encefalite;
  • Punção lombar: análise liquórica com avaliação de bioquímica, bacterioscopia, culturas (incluindo para micobactérias), citologia e citometria de fluxo e ferramentas moleculares. Quando disponíveis, métodos de sequenciamento e ensaios moleculares para vírus também podem ser úteis;
  • Biópsia cerebral: em alguns casos, a realização de biópsia cerebral pode ser necessária para elucidação diagnóstica. Na população de indivíduos infectados pelo HIV, o rendimento da biópsia como ferramenta diagnóstica é de 88 – 90%;
  • Outras análises: hemoculturas e culturas de outras amostras clínicas, EEG, avaliação oftalmológica (pode evidenciar lesões sugestivas de toxoplasmose, CMV e doenças fúngicas), sorologias, imagem de outras partes do corpo.

Outras considerações que merecem atenção foram:

  1. A interpretação de sorologias na população de pacientes imunocomprometidos deve ser realizada com cautela.
  2. Apesar de temido, o risco de hematoma após realização de punção lombar é pequeno, mesmo na presença de discrasias sanguíneas ou plaquetopenia em diferentes graus. No estudo apresentado, mesmo nos casos de plaquetopenia com < 50.000/mm³ não houve registro de formação de hematoma.
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