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eletrocardiograma de paciente com infarto do miocário periprocedimento de intervenção coronariana percutânea

AHA 2020: Ticagrelor na intervenção coronariana percutânea reduz a incidência de infarto periprocedimento?

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Sabe-se que os inibidores P2Y12 ticagrelor e prasugrel oferecem maior potência de inibição plaquetária, quando comparados ao clopidogrel. O benefício relacionado à redução de desfechos trombóticos destes antiagregantes mais recentes têm sido demonstrados em pacientes com síndromes coronarianas agudas, porém seu papel nos pacientes submetidos à intervenção coronariana percutânea (ICP) eletiva ainda não está bem determinado.

O estudo ALPHEUS, apresentado no congresso da American Heart Association (AHA 2020), buscou responder se o uso do ticagrelor, quando comparado ao clopidogrel, pode reduzir as taxas de infarto (IAM) periprocedimento em pacientes com doença coronariana estável, submetidos à ICP eletiva.

Intervenção coronariana percutânea

Trata-se de um estudo randomizado, open-label, realizado em 49 centros da França e República Tcheca, totalizando 1910 pacientes. Dentre os critérios de inclusão, destaca-se a necessidade de pelo menos um fator de risco para complicações periprocedimento, como presença de lesões complexas, doença multiarterial e necessidade stents longos.

Resultados

O desfecho primário, composto pela ocorrência de IAM periprocedimento ou lesão miocárdica maior, de acordo com a terceira definição de IAM (IAM tipos 4a e 4b ou elevação de troponina >5x o valor de referência), ocorreu em aproximadamente 35% dos pacientes tratados com ticagrelor e 36% no grupo clopidogrel (p=0.75). A incidência de IAM periprocedimento foi de aproximadamente 8% nos dois grupos. A ocorrência de trombose de stent foi muito baixa, apenas 0.3% nos dois braços. A maioria dos eventos do desfecho composto (cerca de 27% em ambos os grupos) foram relacionados à lesão miocárdica maior, sem evidência clínica, eletrocardiográfica ou de exames complementares de isquemia.

Em relação aos desfechos de segurança, não houve diferença entre sangramentos em 48h, de acordo com a classificação BARC, com incidência de sangramentos maiores bastante baixa – 0.5% no grupo ticagrelor e 0.2% no grupo clopidogrel (p=0.29). Em 30 dias, apesar de a ocorrência de sangramentos maiores ter sido semelhante entre os grupos, observou-se uma maior ocorrência de sangramentos menores ou inconvenientes no grupo ticagrelor: 11,2% contra 7.5% (p=0.007).

Adicionalmente, o desfecho secundário composto de morte, IAM ou AVC ou AIT em 30 dias foi similar entre os grupos (cerca de 10%).

Ressalta-se ainda o fato de que a quarta definição universal de infarto foi publicada durante o estudo, mas mesmo utilizando este documento mais recente, os resultados se mantiveram consistentes. As análises de subgrupos também não identificaram potenciais diferenças.

Mensagens principais

A ausência de benefício de um terapia antiagregante mais potente deve levantar a hipótese de que os eventos isquêmicos relacionados à ICP eletiva são provavelmente pouco relacionados a um mecanismo trombótico, mas sim a um mecanismo mecânico. Isso explicaria ainda a alta incidência de elevações assintomáticas e sem repercussões eletrocardiográficas ou em exames de imagem de pacientes submetidos à ICP eletiva.

O estudo SASSICAIA, que testou o uso de prasugrel versus clopidogrel no mesmo contexto, também não identificou diferenças entre os grupos. Em conjunto, estas evidências suportam que o clopidogrel deve ser a droga de escolha em pacientes com doença estável, submetidos à ICP eletiva.

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