A abordagem de saúde mental no cotidiano da clínica de atenção primária é complexa e desafiadora. Esse desafio se dá em muitas vias diferentes. O primeiro e mais óbvio desafio é a exata compreensão sobre o que é saúde mental.

Além disso, ferramentas de abordagem de saúde mental com evidência podem ser pouco conhecidas da maioria dos profissionais de atenção primária. Por outro lado, o desafio de adotar perspectivas positivas de saúde, pouco focadas em abordagens nosológicas, reforça esse contexto. 

O assunto não é novo na literatura. Em 2012, Benzer e colaboradores conduziram uma pesquisa qualitativa fundamentada em dados para compreender barreiras e facilitadores para implementação de cuidado em saúde mental em cenários de atenção primária.

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Para construir um modelo teórico de barreiras e facilitadores, os pesquisadores entrevistaram 65 profissionais de 16 diferentes serviços. Entre os entrevistados, quase a metade eram líderes de serviços, fossem eles médicos, psicólogos ou psiquiatras. Os pesquisadores utilizaram entrevistas semiestruturadas para coleta de dados, análise de conteúdo e triangulação para avaliação do material coletado. 

Entre os resultados os pesquisadores definiram as seguintes categorias de conteúdo nas respostas alocadas na tabela 1:  

Embora a configuração do sistema de saúde americano seja bastante distinta do modelo brasileiro, as dores são bastante semelhantes em muitos casos. Além disso, boa parte dos serviços é construída com um olhar para transtornos mentais e não para pessoas que vivem com eles, bem como para cuidar de doenças e não para promover saúde. Esse é o panorama descrito por Hirdes e Kochenborger em seu artigo sobre saúde mental na atenção primária, publicado em 2015. As autoras destacam o quanto o cenário de atenção primária se adequa ao cuidado de saúde mental, mas o quanto é desafiador fazê-lo com qualidade. 

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Ao se deslocar o olhar da perspectiva de profissionais para pessoas que utilizam os serviços de saúde, percebemos encontros e desencontros nas percepções. Ross e colaboradores buscaram também compreender barreiras e facilitadores para cuidados de pessoas vivendo com transtornos mentais ou uso nocivo de substâncias. A equipe de pesquisa conduziu um estudo participativo com 85 adultos autoidentificados como vivendo com transtornos mentais graves ou uso nocivo de substâncias e 17 profissionais de saúde de diferentes áreas de atuação.

Os pesquisadores utilizaram entrevistas semiestruturadas para coleta de dados. A equipe de pesquisa identificou muitas barreiras relativas ao acesso das pessoas aos serviços de saúde, além disso os usuários dos sistemas de saúde relatam pontos de dificuldade relativas à escolaridade e renda para o acesso aos serviços, sendo especialmente difícil o agendamento de consultas e um autogerenciamento da saúde. 

Se por um lado as evidências para compreensão das barreiras e facilitadores do cuidado em saúde mental vão se tornando conhecidos, por outro a construção de soluções ainda é tímida. Um grupo de pesquisa canadense tentou selecionar algumas dessas soluções baseadas em evidência e buscando propostas de custo-efetividade para melhoria do cuidado de saúde mental na APS.

O trabalho publicado em 2020 aponta especial preocupação com populações jovens e de localidades de difícil acesso, realidade que, apesar da disparidade socioeconômica com o Brasil, é em parte compartilhada com o cenário nacional. 

O principal foco de resultados da pesquisa foram soluções voltadas para ampliação do acesso aos serviços de saúde. O principal modelo custo-efetivo foram os cuidados de saúde mental comunitários (modelos fortemente baseados em APS). O modelo canadense revelou que apenas 1.5% das pessoas vivendo com transtornos metais precisam de cuidados com especialidade focal, sendo que mais de 80% das pessoas tem seus problemas integralmente resolvidos na APS. 

Os pesquisadores identificaram que a inclusão de psicoterapia como serviço ofertado na APS reduz entre 20 e 30% dos custos médicos. O mesmo impacto positivo acontece com o treinamento profissional de equipes médicas de APS para intervenções precoces. 

A maioria dos problemas de saúde mental tem início durante a adolescência e por essa razão intervenções comunitárias foçadas nessa fase do ciclo de vida possuem um alto retorno sobre o investimento, sendo consideradas padrão ouro para promoção de saúde mental. Os modelos de gestão da Austrália e Reino Unido ampliaram o acesso à psicoterapia para a população e reforçam a evidência do sucesso Canadense em que, para cada dólar investido em psicoterapia, há economia de dois dólares para a sociedade.  

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Outra modalidade de investimento custo-efetiva é a construção de serviços de saúde digitais para saúde metal. Essa é uma modalidade de intervenção que ganhou força com a pandemia no novo coronavírus e tem alcançado bons resultados, especialmente para gerações nativas digitais. Uma evidência robusta de efetividade foram treinamentos de autocuidado com módulos on-line e intervenções presenciais. A solução é interessante e possui um bom potencial de escalabilidade, embora no Brasil ainda seja um grande desafio o acesso à internet em regiões de maior vulnerabilidade. 

Embora o panorama brasileiro seja complexo em diferentes camadas, a identificação de barreiras comuns com outros serviços e modelos assistenciais bem como de soluções propostas com evidência de resultados aponta direções para soluções customizadas para a realidade do país. Além disso, diferentes desafios regionais podem transformar a ordem de prioridades. 

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